Interv Akut Kardiol. 2013;12(4):215-218

Studie STREAM (Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction). Fibrinolýza - alternativní reperfuzní strategie u STEMI

Karel Dvořák

Kardiologická ambulance

Cílem studie STREAM bylo věřit, zda fibrinolytická terapie podaná v přednemocniční etapě v nejčasnější fázi STEMI v kombinaci s antitrombotickou

terapií a následnou odloženou koronarografií v PCI centru je stejně účinnou nebo lepší strategií, než prostý transport

do 7/24 PCI centra, pokud předpokládané časové zdržení k dosažení primární perkutánní koronární intervence (PPCI) je delší než jedna

hodina. Studie STREAM byla prospektivní, otevřená, randomizovaná, multicentrická a mezinárodní studie. Účastnilo se 99 center z 15

zemí. Byly srovnávány dva léčebné postupy u pacientů se STEMI, kteří byli kontaktováni medicínskou službou v prvních třech hodinách

po vzniku příznaků STEMI preferenčně v přednemocniční etapě. Zařazováni byli pacienti, u kterých nebyl předpoklad, že by mohla být

provedena primární perkutánní koronární intervence (PPCI) do 1 hodiny, ale také ne v intervalu delším než 3 hodiny. Pacienti byli zařazováni

do skupiny PPCI s bezprostředním transferem do 7/24 PCI centra a s přednemocniční terapií podle místních zvyklostí a skupiny

s fibrinolytickou terapií (FT). Této druhé skupině pacientů byla podána tenectepláza jako bolus i.v. dle váhy pacienta, clopidogrel 300 mg

per os, enoxaparin 30 mg i.v. s následnou podkožní aplikací a aspirin 150–325 mg. Pacientům nad 75 let nebyl podáván i.v. enoxaparin

a dávka clopidogrelu byla 75 mg. Po zavedení dodatku do protokolu studie byla dávka tenecteplázy u pacientů nad 75 let snížena na polovinu.

Pacienti, u kterých přetrvávaly 90 minut po podání FT klinické příznaky infarktu, nedošlo k poklesu elevací ST úseku, byly známky

oběhové i rytmické nestability, byli neprodleně převezení do PCI centra a byla u nich provedena „rescue” koronarografie. U ostatních

byla provedena koronarografie za 6–24 hod. od prvního medicínského kontaktu a dle potřeby PPCI. Primární kompozitní endpoint zahrnoval

úmrtí, šok, kongestivní srdeční selhání a reinfarkt do 30 dnů. Od března 2008 do června 2012 bylo zařazeno a randomizováno 1 915

pacientů. Primární endpoint byl zaznamenán u 116 pacientů z 939 (12,4 %) ve skupině FT a 135 z 943 (14,3%) v PPCI skupině. Rozdíl mezi

skupinami nebyl statisticky významný (0,68–1,09, P= 0,21). Ve skupině FT byla „rescue“ koronarografie provedena u 36,3% a také v této

skupině bylo signifikantně více intrakraniálních krvácení (1% vs. 0,2%, P = 0,02). U pacientů v časné fázi STEMI a s předpokládaným několikahodinovým

intervalem k dosažení PPCI představuje FT s následnou koronarografií efektivní alternativní reperfuzní strategii. Nutno

však zvažovat vyšší nebezpečí mozkového krvácení zvláště u pacientů nad 75 let, kde je vhodné snížit dávku tenecteplázy na polovinu.

Klíčová slova: STEMI, primární perkutánní koronární angioplastika, farmakoinvazivní strategie, fibrinolytická terapie

Zveřejněno: 1. prosinec 2013  Zobrazit citaci