Interv Akut Kardiol. 2019;18(1):18-22 | DOI: 10.36290/kar.2018.017

Obtížné situace v hodnocení aortální stenózy

Hana Línková, Róbert Petr, Eva Pašková
III. interní kardiologická klinika FNKV a 3. lékařská fakulta UK, Praha

Aortální stenóza je nejčastější chlopenní vadou v dospělosti a je významnou příčinou kardiovaskulární morbidity a mortality. Více než 40 % pacientů s aortální stenózou má diskordanci v dopplerovském vyšetření, nejčastěji mají malou plochu aortálního ústí (≤ 1,0 cm2), která je typická pro významnou aortální stenózu, ale nízký gradient (< 40 mmHg), který tuto diagnózu nepodporuje. V klinické praxi rozeznáváme tři hlavní podskupiny pacientů s významnou aortální stenózou a nízkým gradientem a sice: a/ klasickou s nízkým gradientem, nízkým průtokem a nízkou ejekční frakcí levé komory, b/ paradoxní s nízkým gradientem, nízkým průtokem a se zachovalou ejekční frakcí levé komory a c/ aortální stenózu s nízkým gradientem, normálním průtokem a normální ejekční frakcí levé komory. Klíčovu roli v diagnóze a zhodnocení aortální stenózy má echokardiografie. Nicméně, potvrzení významnosti aortální stenózy u těchto pacientů je někdy obtížné a vyžaduje multimodalitní zobrazení, mezi které patří dobutaminový zátěžový test a výpočetní tomografie, resp. kalciové skóre aortální chlopně. Intervence na aortální chlopni u pacientů s potvrzenou významnou aortální stenózou je doporučována i přes vysoké operační riziko. Zvláště u pacientů s nízkým gradientem a nízkou ejekční frakcí levé komory se jako lepší alternativa zdá transkatetrová náhrada aortální chlopně.

Klíčová slova: aortální stenóza, nízký gradient, nízký průtok, echokardiografie, výpočetní tomografie, kvantifikace, chirurgickánáhrada aortální chlopně, transkatetrová náhrada aortální chlopně

Challenging situations in evaluating aortic stenosis

Aortic stenosis is the most common primary heart valve disease in adults and an important cause of cardiovascular morbidity and mortality. Up to 40% of patients with aortic stenosis have discordant Doppler-echocardiographic findings, the most common of which is the presence of a small aortic valve area (≤ 1.0 cm2) suggesting severe aortic stenosis, but a low gradient (< 40 mmHg) suggesting nonsevere aortic stenosis. In clinical practice, three subpopulations of patients with severe aortic stenosis and low gradient are distinguished: a/ “classical” type with a low gradient, low flow and low left ventricular ejection fraction: b/ paradoxical type with low gradient, low flow and preserved ventricular ejection fraction and c/ patients with a low gradient, normal flow, and normal ejection fraction. Echocardiography is the key tool for the diagnosis and evaluation of aortic stenosis. However, confirmation of the presence of aortic stenosis is particularly challenging in these patients and requires a multimodality imaging, such as low dose dobutamine stress test and aortic valve calcium scoring by multidetector computed tomography. Intervention of severe aortic stenosis should be considered despite a very high operative risk in these subgroups. Transcatheter aortic valve implantation may be superior to surgical aortic valve replacement especially in patients with low-flow, low gradient aortic stenosis.

Keywords: aortic stenosis, low gradient, low flow, echocardiography, multidetector computed tomography, quantification,surgical aortic valve replacement, transcatheter aortic valve implantation

Vloženo: 2. červen 2018; Přijato: 25. srpen 2018; Zveřejněno: 8. březen 2019  Zobrazit citaci

ACS AIP APA ASA Harvard Chicago Chicago Notes IEEE ISO690 MLA NLM Turabian Vancouver
Línková H, Petr R, Pašková E. Obtížné situace v hodnocení aortální stenózy. Interv Akut Kardiol. 2019;18(1):18-22. doi: 10.36290/kar.2018.017.
Sdílet...
Stáhnout citaci
  • BibTeX (.bib)
  • Bookends (.ris)
  • EasyBib (.ris)
  • EndNote (.enw)
  • EndNote 8 (.xml)
  • ISI WoS (.isi)
  • Medlars (.medlars)
  • Mendeley (.ris)
  • MODS (.xml)
  • Papers (.ris)
  • RefWorks (.txt)
  • RefManager (.ris)
  • RIS (.ris)
  • MS Word (.xml)
  • Zotero (.ris)
    • Zobrazit celý článek

    Reference

    1. Iung B, Baron G, Butchart EG, et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease, European Heart Journal 2003; 24: 1231-1243. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    2. Baumgartner H, Falk V, Bax J, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal, 2017; 38(36): 2739-2791. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    3. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. And American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Journal of American College of Cardiology 2014; 63: e57-e185. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    4. Dumesnil JG, Pibarot P, Carabello B. Paradoxical low flow and/or low gradient severe aortic stenosis despite preserved left ventricular ejection fraction: implications for diagnosis and treatment, European Heart Journal 2010; 31: 281-289. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    5. Hachicha Z, Dumesnil JG, Bogaty P, Pibarot P. Paradoxical low flow, low gradient severe aortic stenosis despite preserved ejection fraction is associated with higher afterload and reduced survival. Circulation 2007; 115: 2856-2864. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    6. Clavel MA, Fuchs C, Burwash IG, et al. Predictors of outcomes in low-flow, low-gradient aortic stenosis: results of the multicenter TOPAS Study. Circulation 2008; 118: S234-242. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    7. Lancellotti P, Magne J, Donal E, et al. Clinical outcome in asymptomatic severe aortic stenosis: insights from the new proposed aortic stenosis grading classification. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 235-243. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    8. Dulgheru R, Pibarot P, Sengupta PP, et al. Multimodality imaging strategies for the assessment of aortic stenosis: viewpoint of the Heart Valve Clinic International database (HAVEC) group. Circ Cardiovasc Imaging 2016; 9: e004352. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    9. Samad Z, Vora AN, Dunning A, et al. Aortic valve surgery and survival in patients with moderate or severe aortic stenosis and left ventricular dysfunction. Eur Heart J 2016; 37: 2276-2286. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    10. Tribouilloy C, Bohbot Y, Maréchaux S, et al. Outcome implication of aortic valve area normalized to body size in asymptomatic aortic stenosis. Circ Cardiovasc Imaging 2016; 9: e 005121. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    11. Briand M, Dumesnil JG, Kadem L, et al. Reduced systemic arterial compliance impacts significantly on left ventricular afterload and function in aortic stenosis: implications for diagnosis and treatment. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 291-298. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    12. Rieck AE, Cramariuc D, Boman K, et al. Hypertension in aortic stenosis: implications for left ventricular structure and cardiovascular events. Hypertension 2012; 60: 90-97. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    13. Hachicha Z, Dumesnil JG, Pibarot P. Usefulness of the valvuloarterial impedance to predict adverse outcome in asymptomatic aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 1003-1011. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    14. Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, et al. Recommendations on the echocardiographic assessment of aortic valve stenosis: a focused update from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography European Heart Journal - Cardiovascular Imaging, 2017; 18(3): 254-275. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    15. Thaden JJ, Nkomo VT, Lee KJ, Oh JK. Doppler imaging in aortic stenosis: the importance of the nonapical imaging windows to determine severity in a contemporary cohort. J Am Soc Echocardiogr 2015; 28: 780-785. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    16. Kamperidis V, van Rosendael PJ, Katsanos S, et al. Low gradient severe aortic stenosis with preserved ejection fraction: reclassification of severity by fusion of Doppler and computed tomographic data. Eur Heart J 2015; 36: 2087-2096. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    17. Clavel MA, Malouf J, Messika-Zeitoun D, et al. Aortic valve area calculation in aortic stenosis by CT and Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol Img 2015; 8: 248-257. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    18. Monin JL, Monchi M, Gest V, et al. Aortic stenosis with severe left ventricular dysfunction and low transvalvular pressure gradients: risk stratification by low-dose dobutamine echocardiography.J Am Coll Cardiol 2001; 37: 2101-2107. Přejít k původnímu zdroji...
    19. Nishimura RA, Grantham JA, Connolly HM, et al. Low-output, low-gradient aortic stenosis in patients with depressed left ventricular systolic function: the clinical utility of the dobutamine challenge in the catheterization laboratory. Circulation 2002; 106 : 809-813. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    20. Monin JL, Quéré J-P, Monchi M, et al. Low-gradient aortic stenosis operative risk stratification and predictors for long-term outcome: a multicenter study using dobutamine stress hemodynamics. Circulation2003; 108: 319-324. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    21. Cueff, Serfaty JM, Cimadevilla C, et al. Measurement of aortic valve calcification using multislice computed tomography: correlation with haemodynamic severity of aortic stenosis and clinical implication for patients with low ejection fraction, Heart 2011; 97: 721-726. Přejít k původnímu zdroji...
    22. Aggarwal SR, Clavel MA, Messika-Zeitoun D, et al. Sex differences in aortic valve calcification measured by multidetector computed tomography in aortic stenosis. Circ Cardiovasc Imaging 2013; 6: 40-47. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    23. Capoulade R, Le Ven F, Clavel MA, et al. Echocardiographic predictors of outcomes in adults with aortic stenosis. Heart 2016; 102: 934-942. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    24. O'Sullivan CJ, Stortecky S, Heg D, et al. Clinical outcomes of patients with low-flow, low-gradient, severe aortic stenosis and either preserved or reduced ejection fraction undergoing transcatheter aortic valve implantation. Eur Heart J 2013; 34: 3437-3450. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    25. Clavel MA, Berthelot-Richer M, Le Ven F, et al. Impact of classic and paradoxical low flow on survival after aortic valve replacement for severe aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 2015; 65: 645-53. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    26. Quere JP, Monin JL, Levy F, et al. Influence of preoperative left ventricular contractile reserve on postoperative ejection fraction in low-gradient aortic stenosis. Circulation 2006; 113: 1738-1744. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    27. Dayan V, Vignolo G, Magne J, et al. Outcome and impact of aortic valve replacement in patients with preserved LV ejection fraction and low gradient aortic stenosis: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2015: 66 Přejít k původnímu zdroji...
    28. Maes F, Boulif J, Pierard S, et al. Natural history of paradoxical low gradient "severe" aortic stenosis. Circ Cardiovasc Imaging 2014; 7: 714-722. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    29. Clavel MA, Côté N, Mathieu P, et al. Paradoxical low-flow, low-gradient aortic stenosis despite preserved left ventricular ejection fraction: new insights from weights of operatively excised aortic valves. Eur Heart J 2014; 35: 2655-2662. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    30. Connolly HM, Oh JK, Orszulak TA, et al. Aortic valve replacement for aortic stenosis with severe left ventricular dysfunction. Prognostic indicators, Circulation 1997; 95: 2395-2400. Přejít k původnímu zdroji...
    31. Connolly HM, Oh JK, Schaff HV, et al. Severe aortic stenosis with low transvalvular gradient and severe left ventricular dysfunction: result of aortic valve replacement in 52 patients, Circulation 2000; 101: 1940-1946. Přejít k původnímu zdroji...
    32. Clavel MA, Burwash IG, Mundigler G, et al. Validation of conventional and simplified methods to calculate projected valve area at normal flow rate in patients with low flow, low gradient aortic stenosis: the multicenter TOP (True or Pseudo Severe Aortic Stenosis) study, Journal of the American Society of Echocardiography 2010; 223: 380-386. Přejít k původnímu zdroji...
    33. Clavel MA, Burwash IG, Pibarot P. Cardiac Imaging for Assessing Low-Gradient Severe Aortic Stenosis, JACC Cardiovasc Imaging 2017; 10(2): 185-202. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    34. Clavel M-A, Ennezat PV, Mare'chaux S, et al. Stress echocardiography to assess stenosis severity and predict outcome in patients with paradoxical low-flow, low-gradient aortic stenosis and preserved LVEF. JACC Cardiovasc Imaging 2013; 6: 175-183. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    35. Mohty D, Boulogne C,Magne J, et al. Prevalence and long-term outcome of aortic prosthesis-patient mismatch in patients with paradoxical low-flow severe aortic stenosis. Circulation 2014; 130: S2-31. Přejít k původnímu zdroji...
    36. Pibarot P, Weissman NJ, Stewart WJ, et al. Incidence and sequelae of prosthesis-patient mismatch in transcatheter versus surgical valve replacement in high-risk patients with severe aortic stenosis - a PARTNER trial cohort A analysis. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 1323-1334. Přejít k původnímu zdroji...
    37. Kang DH, Jang JY, Park SJ, et al. Watchful observation versus early aortic valve replacement for symptomatic patients with normal flow, low-gradient severe aortic stenosis, Heart 2015; 101: 1375-1381. Přejít k původnímu zdroji...

    Zpět na obsah


    Intervenční a akutní kardiologie

    Vážená paní, pane,
    upozorňujeme Vás, že webové stránky, na které hodláte vstoupit, nejsou určeny široké veřejnosti, neboť obsahují odborné informace o léčivých přípravcích, včetně reklamních sdělení, vztahující se k léčivým přípravkům. Tyto informace a sdělení jsou určena výhradně odborníkům dle §2a zákona č.40/1995 Sb., tedy osobám oprávněným léčivé přípravky předepisovat nebo vydávat (dále jen odborník).
    Vezměte v potaz, že nejste-li odborník, vystavujete se riziku ohrožení svého zdraví, popřípadě i zdraví dalších osob, pokud byste získané informace nesprávně pochopil(a) či interpretoval(a), a to zejména reklamní sdělení, která mohou být součástí těchto stránek, či je využil(a) pro stanovení vlastní diagnózy nebo léčebného postupu, ať už ve vztahu k sobě osobně nebo ve vztahu k dalším osobám.

    Prohlašuji:

    1. že jsem se s výše uvedeným poučením seznámil(a),
    2. že jsem odborníkem ve smyslu zákona č.40/1995 Sb. o regulaci reklamy v platném znění a jsem si vědom(a) rizik, kterým by se jiná osoba než odborník vstupem na tyto stránky vystavovala.

    Ne
    Ano

    Pokud vaše prohlášení není pravdivé, upozorňujeme Vás,
    že se vystavujete riziku ohrožení svého zdraví, popřípadě i zdraví dalších osob.