Interv Akut Kardiol. 2009;8(4):182-185
Chirurgická léčba aortálních vad ve stáří
- Klinika kardiologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha
S prodlužujícím se věkem populace se zvyšuje podíl operovaných pro degenerativní aortální stenózu ve věku nad 75 i nad 80 let. Vzhledem
k podcenění symptomů u starých nemocných s významně omezenou fyzickou aktivitou je indikace k operaci často pozdní, kdy
je vada již pokročilá s hrubými kalcifikacemi aortální chlopně, s vyšším výskytem systolické dysfunkce levé komory u starších mužů
a významnou koncentrickou hypertrofií a pokročilou diastolickou dysfunkcí levé komory u starších žen. U více než u 50 % aortálních vad
indikovaných k operaci ve věku nad 75 let je třeba provést nejen náhradu aortální chlopně, ale i revaskularizaci myokardu pro závažný
nález na koronárních tepnách. Často je přítomná i sekundární mitrální regurgitace a plicní hypertenze. Časté jsou komorbidity, z nichž
nejzávažnější z dlouhodobého prognostického hlediska je renální insuficience, chronická obstrukční bronchopulmonální nemoc a přítomnost
periferního cévního onemocnění.
Operační mortalitu ovlivňuje především délka operačního výkonu, s kterou souvisí i riziko orgánového poškození, hlavně vzniku akutního
renálního selhání po operaci. Proto je třeba pečlivě zvážit, zda ve vysokém věku korigovat i sekundární mitrální regurgitaci, která
se často po korekci těsné aortální stenózy zlepšuje, nebo zda provádět výkon na aortálním kořeni či ascendentní aortě.
Ve vyšším věku jsou preferovány bioprotézy ve snaze vyhnout se riziku antikoagulační léčby, které ve stáří stoupá. Přesto i použití mechanických
dvoulistových náhrad může mít své oprávnění ve skupině nemocných s degenerativní aortální vadou s chronickou fibrilací síní
nebo se současnou mitrální vadou, ale i u starších žen s významnou koncentrickou hypertrofií levé komory a úzkým aortálním kořenem,
kde použití bezstentových bioprotéz znamená delší operační výkon s vysokým rizikem perioperační morbidity i mortality.
I s vědomím většího rizika operací pokročilých degenerativních aortální vad ve stáří je jednoznačně prokázáno významné zlepšení kvality
a prodloužení života po operaci v této stále se zvětšující skupině chirurgicky léčených nemocných.
Klíčová slova: aortální stenóza, náhrady aortální chlopně, stáří.
Surgical treatment of aortic valve disease in the elderly
The number of elderly patients undergoing aortic valve surgery is increasing with the increase in life expectancy. The symptoms in septaand
octogenarians are often underestimated due to limited physical activity and they are reffered for surgery too late when advanced
calcifications of aortic valve as well as left ventricular systolic dysfunction in elderly men and diastolic dysfunction of the left ventricle in
elderly women are present. More than half of these patients require concomitant coronary artery bypass grafting and secondary mitral
insufficiency and pulmonary hypertension are also frequent. The prevalence of preoperative co-morbidities is also high of which renal
failure, obstructive pulmonary disease and peripheral vascular disease are especially important predictors of postoperative morbidity
and mortality.
Risk factors of operative mortality include prolonged cardiopulmonary bypass and cross-clamp time with the risk of acute renal or
multiorgan failure postoperatively. The results support a conservative approach to concomitant mitral surgery for secondary mitral
regurgitation in these patients undergoing aortic valve replacement. Additional procedure on aortic anulus and ascending aorta should
also be avoided to reduce ischemic times especially in octogenarians.
Elderly patients benefit from bioprosthetic valves because of avoiding anticoagulation with the associated risk of hemorrhage. However,
in patients with coexisting indications for systemic anticoagulation and in elderly women with severely hypertrophied left ventricle and
narrow aortic annulus mechanical valves are advantageous.
At the present time, aortic valve replacement in septa- and octogenarians has acceptable operative mortality and excellent functional
outcome with satisfactory long-term survival.
Keywords: aortic stenosis, aortic valve replacement, elderly.
Zveřejněno: 1. září 2009 Zobrazit citaci
Reference
- Chukwuemeka A, Berger MA, Ivanov J, et al. Valve surgery in octogenarians: A safe option with good medium-term results. J Heart Valve Dis 2006; 15: 191-196.
Přejít na PubMed... - Adamíra M, Puštík P, Pirk J, a spol. Náhrada aortální chlopně u nemocných ve věku nad 80 let. Cor Vasa 2009; 51: 322-326.
Přejít k původnímu zdroji... - Asimakopoulos G, Edwards MB, Tailo KM. Aortic valve replacement in patiens 80 years of age and older: Survival and cause of death based of 1 100 cases: Collective results from the UK Heart Valve Registry. Circulation 1997; 96: 3403-3340. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
- Vojáček J. První katetrizační implantace aortálních chlopní v České republice. Interv Akut Kardiol 2009; 8: 6-8.
- Carrol JD, Carrol EP, Feldeman T, et al. Sex. associated differences in left ventricular function in aortic stenosis of the elderly. Circulation 1992; 86: 1099-1107. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
- Morris JJ, Schaff HV, Mullany ChJ, et al. Gender differences in left ventricular functional response to aortic valve replacement. Circulation 1994; 90(part 2): II-183-II-189.
- Duncan AI, Lowe BS, Garcia MJ, et al. Influence of concentric left ventricular remodeling on early mortality after aortic valve replacement. Ann Thorac Surg 2008; 85: 2030-2039. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
- Aurigemma G, Battista S, Orsinelli D, et al. Abnormal left ventricular intracavitary flow acceleration in patiens undergoing aortic valve replacement for aortic stenosis: a marker for high postoperative morbidity and mortality. Circulation 1992; 86: 926-936. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
- Ascione R, Caputo M, Gomes WJ, et al. Myocardial injury in hypertrophic hearts in patiens undergoing aortic valve surgery using cold and warm blood cardioplegia. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21: 440-446. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
- Hess OM, Villari B, Krayenbuehl HP. Diastolic dysfunction in aortic stenosis. Circulation 1993; 87(suppl IV): IV-73-IV-76.
- Masoudi FA, Havranek EP, Smith G, et al. Gender, age and heart failure with preserved left vetricular systolic function. JACC 2003; 41: 217-223. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
- Melby SJ, Zierer A, Kaiser SP, et al. Aortic valve replacement in octogenarians: Risk factors for early and late mortality. Ann Thorac Surg 2007; 83: 1651-1657. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
- Urso S, Sadba R, Greco E, et al. One-hundered aortic valve replacements in octogenarians: Outcome and risk factors for early mortality. J Heart Valve Dis 2007; 16: 139-144. Přejít na PubMed...
- Ngaage DL, Cowen ME, Griffin S, et al. Are initial valve operations in octogenarians still high-risk in the current era? J Heart_Valve Dis 2008; 17: 227-232. Přejít na PubMed...
- Waisbren EC, Stevens LM Avery EG, et al. Changes in mitral regurgitation after replacement of the stenotic aortic valve. Ann Thorac Surg 2008, 86: 56-63. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
- Iliuta l, Moldavan H, Filipescu D, et at. The role of pulmonary hypertension in increasing mortality in surgical aortic stenosis. Eur Heart J 2008; 29(Abstrakt suppl.): 143.
- Accola KD, Scott ML, Palmer GJ, et al. Surgical management of aortic valve disease in the elderly: A retrospective comparative study of valve choice using propensity score analysis. J Heart Valve Dis 2008; 17: 355-365. Přejít na PubMed...
- Walter T, Rastan A, Falk V, et al. Patient prosthesis mismatch affects shot- and long term outcomes after aortic valve replacement. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 30: 15-19. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
- Vicchio M, DeSanto LS, Della Corte A, et al. Aortic valve replacement with 19-mm bileafflet prostheses in the elderly: Left ventricular mass regression and quality of life. J Heart Valve Dis 2008; 17: 216-221. Přejít na PubMed...