Co přinesla studie REVEAL?

Interv Akut Kardiol. 2018;17(4):239-242

Co přinesla studie REVEAL?

Jan Bultas¹, Debora Karetová²: ¹ Farmakologický ústav 3. LF UK, Praha; ² II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, Praha

Studie REVEAL s anacetrapibem, inhibitorem CETP (Cholesteryl Ester Transfer Protein), byla jednou z největších dosud provedených „lipidových“ studií. Jejím cílem bylo potvrdit hypotézu, že zvýšení cholesterolu ve vysokodenzitním lipoproteinu (HDL-cholesterolu) sníží kardiovaskulární riziko. Transportní glykoprotein CETP přenáší estery cholesterolu a triglyceridy z HDL do jater a do aterogenních lipoproteinů. Výsledkem je zvýšení HDL-cholesterolu a variabilní snížení cholesterolu v nízkodenzitním lipoproteinu (LDL-cholesterolu). Efekt z jedné strany pozitivní – tj. snížení koncentrace esterů cholesterolu v aterogenních lipoproteinech a z druhé strany přerušení koloběhu esterů cholesterolu v řetězci makrofág – HDL – játra a VLDL/LDL. Předchozí studie s řadou jiných inhibitorů CETP neukázaly pozitivní dopad na výskyt aterotrombotických příhod či dokonce jejich výskyt zvyšovaly, proto byly pozitivní výsledky sekundárně preventivní studie REVEAL překvapením. Pokles LDL-cholesterolu byl vysoký – v porovnání s placebem doloženo snížení o více než 40 %, zvýšení HDL-cholesterolu bylo více než dvojnásobné. Primární ukazatel efektu – výskyt velkých koronárních příhod se snížil statisticky významně – téměř o desetinu. Nicméně v absolutních hodnotách byl pokles malý, jen 1 % za čtyři roky léčby. Odpovídající hodnota NNT (Number Needed to Treat), tedy počet léčených nutných k zabránění jedné příhody, byla 400 pacientů ročně. Nutno však zdůraznit, že se jednalo o pacienty dosahující již před léčbou optimální hodnoty LDL-cholesterolu. Ač byl výsledek studie z klinického hlediska jen hraničně významný, z pohledu strategie léčby dyslipidemie přinesla studie řadu poznatků. Předně doložila, že rozhodující je snížení LDL-cholesterolu. Vzhledem k tomu, že do studie byli zařazeni nemocní s průměrnou vstupní hodnotou při léčbě statinem 1,6 mmol/l, bylo doloženo, že i další pokles LDL-cholesterolu je přínosný. Dále bylo potvrzeno, že zvyšování HDL-cholesterolu prognózu nemocných neovlivní. Shrneme-li, pak odpověď na základní otázku „Je zvyšování HDL-cholesterolu přínosem?“ je negativní. Nicméně doklad, že snižování LDL-cholesterolu i pod přísnou cílovou hodnotu 1,6 mmol/l příznivě ovlivní aterotrombotické příhody, je jistě přínosem.

Klíčová slova: anacetrapib, inhibitory CETP, sekundární prevence, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol

What has the REVEAL trial shown?

The REVEAL trial with anacetrapib, a CETP (cholesteryl ester transfer protein) inhibitor, has been one of the largest “lipid” studiesconducted so far. Its aim was to confirm the hypothesis that an increase in high-density lipoprotein (HDL) cholesterol will reducethe cardiovascular risk. The CETP transporter glycoprotein transfers cholesterol esters and triglycerides from HDL to the liver and toatherogenic lipoproteins. The result is an increase in HDL cholesterol and a variable decrease in low-density lipoprotein (LDL) cholesterol.On the one hand, this effect is positive – i.e. a decreased concentration of cholesterol esters in atherogenic lipoproteins; onthe other hand, there is a breaking of the cycle of cholesterol esters in the chain of macrophage-HDL-liver and VLDL/LDL. Previousstudies with a number of other CETP inhibitors have failed to show a positive impact on the rates of atherothrombotic events oreven demonstrated increased rates; therefore, the positive results of the secondary prevention REVEAL trial were surprising. Thedecrease in LDL cholesterol was high – in comparison with placebo, there was a documented decrease of more than 40% while theincrease in HDL cholesterol was more than two-fold. The primary outcome measure, the rate of major coronary events, decreasedstatistically significantly – almost by a tenth. However, in absolute values, the decrease was small – only 1% for 4 years of treatment.The corresponding NNT (number needed to treat), i.e. the number of patients treated needed to prevent one bad outcome, was 400patients a year. However, it needs to be emphasized that these were patients who had achieved optimal LDL cholesterol levels priorto treatment. Although the result of the trial was only of borderline significance from the clinical viewpoint, in terms of treatmentstrategy for dyslipidaemia the study has yielded a wealth of knowledge. First of all, it has shown that a decrease in LDL cholesterol is crucial. Given the fact that the study included patients with a mean baseline of 1.6 mmol/L under statin treatment, it has been shownthat even a further decrease in LDL cholesterol is beneficial. Furthermore, it has been confirmed that increasing HDL cholesterol willnot affect patient prognosis. In summary, the answer to the fundamental question “Is an increase in HDL cholesterol beneficial?” isnegative. Nevertheless, the evidence that an LDL cholesterol decrease even below the strict target level of 1.6 mmol/L favourablyaffects atherothrombotic events is certainly beneficial.