Interv Akut Kardiol 2012; 11(3-4): 101-107

Perzistentní a rekurentní mitrální regurgitace po revaskularizaci myokardu a redukční anuloplastice

Martin Troubil, Vladimír Lonský, Marek Gwozdziewicz, Petr Šantavý, Vilém Bruk

Kardiochirurgická klinika FN Olomouc

Úvod: Chronická ischemická mitrální regurgitace (CIMR) je přítomna u 10 % až 20 % pacientů s ICHS a je častou příčinou chronického srdečního

selhání po infarktu myokardu. Za standardní léčebný postup tohoto onemocnění je považována mitrální redukční anuloplastika

(MRA) kombinovaná s revaskularizací myokardu. Tento postup je považován za účinný a bezpečný, avšak v některých případech dochází

k perzistenci nebo rekurenci mitrální regurgitace.

Cíl: Analyzovat výsledky operace, určit výskyt perzistence mitrální regurgitace a nalézt možné prediktory rekurentní mitrální regurgitace.

Metodika a výsledky: Analyzovali jsme klinická data a echokardiografické záznamy u 107 pacientů přijatých v letech 2006–2008 ke koronární

revaskularizaci (CABG) s významnou CIMR (PISA ERO ≥ 0,20 cm2, RV ≥ 30 ml a/nebo vena contracta > 3 mm). Vyloučeni byli pacienti s MR typ

Carpentier II a/nebo nekvalitním echokardiografickým záznamem. Do studie bylo zařazeno 87 pacientů s typem MR Carpentier I a/nebo

IIIb, u kterých byla provedena MRA a CABG. Pět pacientů zemřelo v perioperačním období (5,7 %), 8 pacientů podstoupilo náhradu mitrální

chlopně (MVR) pro intraoperativní selhání anuloplastiky (9,2 %). Průměrná doba sledování byla 24,4 ± 1,7 měsíců a v průběhu sledování

zemřelo 9 pacientů (10,3 %). Na TTE provedeném před propuštěním mělo 6 pacientů (8,4 %) perzistující mitrální regurgitaci (PIMR) z toho

5 pacientů (7,0 %) mělo stupeň MR 2+, 1 pacient (1,4 %) stupeň MR 3+. Po skončení studie mělo 24 pacientů (33,8 %) MR 0+, 24 (33,8 %) MR

stupně 1+ a 23 pacientů (32,4 %) mělo rekurentní mitrální regurgitaci (RIMR): z toho 12 (16,9 %) mělo stupeň MR 2+ a 11 (15,5 %) stupeň MR

3+. Jednoletá a dvouletá pravděpodobnost, že nevznikne regurgitace 3. stupně byla 92,9 % (95 % CI 86,8 %–99,0 %), resp. 84,3 % (95 % CI

75,9 %–92,7 %). Jednoletá a dvouletá pravděpodobnost, že nevznikne RIMR (MR 2+ a více) byla 80,1 % (95 % CI 70,5 %–89,7 %), resp. 72,3 %

(95 % CI 61,3 %–83,3 %). Ve skupině s RIMR byla významná vyšší velikost levé komory v diastole (LVEDd), úhel zadního (PLA), resp. předního

(ALA) cípu mitrální chlopně a nižší ejekční frakce levé komory (EF LK). V predikci RIMR měl ALA > 27° senzitivitu 67 %, specificitu 76 % (AUC

= 0,72, 95 % CI 0,59–0,85, p = 0,04), PLA > 35° senzitivitu 61 %, specificitu 82 % (AUC PLA = 0,73, 95 % CI 0,6–0,84, p = 0,04). V průběhu sledování

došlo u obou skupin (RIMR i non-RIMR) pooperačně k významnému zlepšení ve funkční klasifikaci NYHA, avšak v podskupině pacientů

s RIMR 3+ došlo ke zlepšení pouze iniciálně a v dalším průběhu došlo k progresivnímu zhoršování, zatímco u ostatních, kde byl stupeň MR

< 3+ setrvával trend ke zlepšování funkční klasifikace. Ejekční frakce LK se v průběhu sledování nezměnila statisticky významně ani v jedné

skupině. V obou skupinách došlo ke zmenšení LVDd časně pooperačně, v průběhu sledování LVDd zůstal již dále nezměněn.

Závěr: Rekurence MR po kombinovaném výkonu je stále vysoká a ovlivňuje morbiditu i mortalitu nemocných. Pacienti s pokročilou předoperační

remodelací a dysfunkcí levé komory srdeční jsou ve zvýšeném riziku rekurence mitrální regurgitace díky zvýšené deformaci

mitrální chlopně, vyjádřené zejména zvýšeným tetheringem předního cípu mitrální chlopně vyjádřeným ALA. U těchto nemocných by

měla být zvážena náhrada mitrální chlopně protézou nebo alternativní operační postup zaměřený na patofyziologii CIMR.

Klíčová slova: léčba chronické ischemické mitrální regurgitace, rekurentní mitrální regurgitace, selhání redukční mitrální anuloplastiky

Zveřejněno: 11. květen 2012  Zobrazit citaci