www.solen.cz | www.iakardiologie.cz | ISSN 1213-807X | Ročník/Volume 22 | 2023 INTERVENTIONAL CARDIOLOGY AND ACUTE CARDIAC CARE Intervenční a akutní kardiologie 2023 Indexováno v: Scopus, Embase, Bibliographia Medica Čechoslovaca, EBSCO EDITORIAL Převod statistických dat do individuálního medicínského rozhodování. Odkaz Bernoulliho teorému a Cournotova principu Conversion of statistical data into individual medical decision-making. The legacy of Bernoulli's theorem and Cournot's principle PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Současný pohled na indikace CTO PCI Current perspective on CTO PCI indications Arytmie u pacientů s vrozenou srdeční vadou v dospělosti Arrhythmias in patients with adult congenital heart disease Postresuscitační syndrom Post-cardiac arrest syndrome Akutní plicní embolie – současné možnosti intervenční léčby Acute pulmonary embolism – current options of catheter‑directed treatment TAVI – kdy už ne? TAVI: when not anymore? KAZUISTIKA / CASE REPORT Když selžou dvě chlopně, přichází na řadu třetí (transkatétrová implantace chlopeň do chlopně) When two valves fail, it’s time for a third one (transcatheter valve‑in‑valve implantation)
Když perorální protidestičková léčba není vhodná, máme to v rukou. intravenózní P2Y12 inhibitor s rychlou ON/OFF reakcí 1 Zkrácená informace o přípravku Název a složení: Kengrexal 50 mg prášek pro koncentrát pro injekční / infuzní roztok. Jedna lahvička obsahuje cangrelorum tetrasodium, což odpovídá cangrelorum 50 mg. Po rekonstituci obsahuje 1 ml koncentrátu cangrelorum 10 mg. Po naředění obsahuje 1 ml koncentrátu cangrelorum 200 μg. Indikace: Kengrexal, podávaný spolu s kyselinou acetylsalicylovou (ASA), je indikován ke snížení výskytu kardiovaskulárních trombotických příhod u dospělých pacientů s ischemickou chorobou srdeční, kteří podstupují perkutánní koronární intervenci (PCI) a kteří nebyli léčeni perorálně podávaným inhibitorem P2Y12 před provedením PCI a u kterých není léčba perorálně podávaným inhibitorem P2Y12 možná nebo vhodná. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka Kengrexalu u pacientů podstupujících PCI, je intravenózní bolus v dávce 30 μg/kg, bezprostředně následovaný intravenózní infuzí v dávce 4 μg/kg/min. Bolusovou injekci a infuzi je třeba podat před provedením zákroku a pokračovat v ní po dobu nejméně 2 hodin nebo po dobu trvání zákroku, podle toho, co bude trvat déle. Dle rozhodnutí lékaře lze v infuzi pokračovat po dobu celkem 4 hodin. Kontraindikace: Aktivní krvácení nebo zvýšené riziko krvácení z důvodu poruchy hemostázy a/nebo ireverzibilních poruch koagulace nebo v důsledku nedávné velké operace/traumatu nebo nekontrolovatelné závažné hypertenze. Jakákoli anamnéza cévní mozkové příhody nebo tranzitorní ischemické ataky. Hypersenzitivita na léčivou nebo kteroukoli pomocnou látku. Interakce: Klopidogrel podávaný během infuze kangreloru nemá očekávanou inhibici na krevní destičky. Nežádoucí účinky: Nejčastěji mírné až středně těžké krvácení a dušnost. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu: SÚKL, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10. www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek. Zvláštní upozornění: Podávání Kengrexalu může zvýšit riziko krvácení, srdeční tamponády, obsahuje sorbitol, pacienti s intolerancí fruktózy by ho neměli užívat. Těhotenství a kojení: Podávání Kengrexalu v těhotenství se nedoporučuje. Neví se, zda se Kengrexal vylučuje do mateřského mléka. Riziko pro kojence nelze vyloučit. Zvláštní požadavky pro uchovávání: Před rekonstitucí se nevyžaduje, po ní viz bod 6.3. SPC. Držitel rozhodnutí o registraci: Chiesi Farmaceutici S.p.A. Via Palermo 26/A 43122 Parma, Itálie. Reg. č.: EU/1/15/994/001. Datum revize textu: 23.04.2022. Přípravek je pouze na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Před předepsáním přípravku se seznamte s úplnou informací o přípravku, na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky: www.ema.europa.eu nebo na stránkách Státního ústavu pro kontrolu léčiv www.sukl.cz. Určeno pro odbornou veřejnost. Literatura: 1. SPC přípravku Kengrexal 50 mg prášek pro koncentrát pro injekční/infuzní roztok. Chiesi CZ s.r.o. Smrčkova 2485/4, 180 00 Praha 8 Tel.: +420 261 221 745; Tel/Fax: +420 261 221 767 chiesi-cz@chiesi.com www.chiesi.cz 1 1 1 KEN.22.10.04
Intervenční a akutní kardiologie Interventional Cardiology and Acute Cardiac Care Ročník / Volume 22, 2023, číslo / number 4 vychází 4× ročně / period – 4 issues a year Šéfredaktor / Editor-in-chief: prof. MUDr. Vojáček Jan F., DrSc., FESC, FACC (Hradec Králové, CZ) Zástupci šéfredaktora / Associate editors: MUDr. Janský Petr (Praha, CZ), prof. MUDr. Kala Petr, Ph.D., FESC, FSCAI (Brno, CZ), prof. MUDr. Kautzner Josef, CSc., FESC (Praha, CZ), doc. MUDr. Kettner Jiří, CSc., FESC (Praha, CZ) Odborní redaktoři / Specialist editors: prof. MUDr. Bernat Ivo, Ph.D. (Plzeň, CZ), MUDr. Brtko Miroslav, Ph.D. (Hradec Králové, CZ), doc. MUDr. Haman Luděk, Ph.D. (Hradec Králové, CZ), MUDr. Janota Tomáš, CSc. (Praha, CZ), MUDr. Varvařovský Ivo, Ph.D. (Pardubice, CZ) Vydavatel / Publisher: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ 25553933 Adresa redakce / Address: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, tel.: 582 397 407, fax: 582 396 099, www.solen.cz Odpovědná redaktorka / Editor: Mgr. Helena Zedníčková, tel.: 778 976 986, zednickova@solen.cz Grafická úprava a sazba / DTP and typesetting: DTP SOLEN, Mgr. Tereza Krejčí, krejci@solen.cz Obchodní oddělení / Advertising sales staff: Mgr. Renata Babincová, Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6 tel.: 603 198 112, babincova@solen.cz Předplatné / Subscriptions: Roční předplatné 3 čísel tištěné verze časopisu včetně suplement na rok 2024 je 1 100 Kč. Cena elektronické verze předplatného je 660 Kč. Časopis můžete objednat na: www.solen.cz, e-mailem: predplatne@solen.cz nebo telefonem: 585 204 335 Predplatné v SR / Subscriptions in SR: predplatne@solen.sk, www.solen.eu Cena předplatného na rok 2024 32 € (vrátane poštovného). Registrace / Registration MK ČR pod číslem E 13516. Registered by the Ministry of Culture of the Czech Republic under the number E 13516. ISSN 1213-807X (print) ISSN 1803-5302 (on-line) Časopis je indexován v: Scopus, Embase, Bibliographia Medica Čechoslovaca, EBSCO. Časopis Intervenční a akutní kardiologie je nezávislým recenzovaným periodikem a není vydáván pod záštitou žádné odborné společnosti. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. The journal is indexed in: Scopus; Embase; Bibliographia Medica Čechoslovaca; EBSCO; The Interventional and Acute Cardiology journal is an independent peer-reviewed periodical and is not published under the auspices of any professional society. Publisher is not responsible for the information and opinions of the authors of articles or advertisements. There is no legal right to publication of the manuscript. The Editor reserves the right to shorten or edit the material submitted. Členové redakční rady / Editorial board: prof. MUDr. Aschermann Michael, DrSc., FACC, FESC (Praha, CZ), Bertrand F. Olivier, MD, PhD, FSCAI (Quebeck City, Canada), MUDr. Dušek Jaroslav, Ph.D. (Hradec Králové, CZ), prof. Dariusz Dudek, MD, PhD, FESC (Krakov, PL), professor Vladimir Dzavik, MD, FRCPC (Toronto, Canada), MUDr. Frank Antonová Petra, Ph.D., MBA (Praha, CZ) MUDr. Gofus Ján (Hradec Králové, CZ), doc. MUDr. Fiala Martin, Ph.D. (Brno, CZ), MUDr. Groch Ladislav, Ph.D. (Brno, CZ), prof. MUDr. Harrer Jan, CSc. (Hradec Králové, CZ), MUDr. Hlinomaz Ota, CSc. (Brno, CZ), MUDr. Kotrč Martin (Praha, CZ) prof. MUDr. Köcher Martin, Ph.D. (Olomouc, CZ), professor MUDr. Kováč Jan, CCST., FACC, FESC (Leicester, UK), Louvard Yves, MD (Massy, France), professor Carlo di Mario, MD, FESC, FACC (London, UK), doc. MUDr. Mates Martin, CSc., FESC (Praha, CZ), Ing. Pospíšil David, Ph.D. (Brno, CZ), doc. MUDr. Rohn Vilém, CSc. (Praha, CZ), prof. MUDr. Rokyta Richard, Ph.D. (Plzeň, CZ), MUDr. Rozsíval Vladimír, CSc. (Hradec Králové, CZ), doc. MUDr. Studenčan Martin, Ph.D., FESC (Košice, SK), doc. MUDr. Šetina Marek, CSc. (Praha, CZ), MUDr. Šimek Stanislav, CSc., FESC (Praha, CZ), doc. MUDr. Šochman Jan, CSc. (Praha, CZ), MUDr. Štípal Roman, CSc. (Ostrava, CZ), doc. MUDr. Šťásek Josef, Ph.D. (Hradec Králové, CZ), prof. MUDr. Táborský Miloš, CSc., FESC, MBA (Olomouc, CZ), MUDr. Tax Petr (Praha, CZ), MUDr. Voborník Martin, Ph.D. (Hradec Králové, CZ) prof. MUDr. Vojáček Jan, Ph.D. (Hradec Králové, CZ), MUDr. Želízko Michael, CSc. (Praha, CZ) INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE ROČNÍK 22, 2023, ČÍSLO 4 TIRÁŽ
160 INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE www.iakardiologie.cz OBSAH SLOVO ÚVODEM / EDITORIAL 163 Jan F. Vojáček Převod statistických dat do individuálního medicinského rozhodování. Odkaz Bernoulliho teorému a Cournotova principu Conversion of statistical data into individual medical decision-making. The legacy of Bernoulli's theorem and Cournot's principle PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES 166 Vojtěch Novotný Současný pohled na indikace CTO PCI Current perspective on CTO PCI indications 173 Ondřej Toman, Tomáš Zatočil, Lumír Koc, Daniela Žáková, Martin Fiala Arytmie u pacientů s vrozenou srdeční vadou v dospělosti Arrhythmias in patients with adult congenital heart disease 181 Jiří Seiner, Matej Strýček, Rostislav Polášek, Tomáš Roubíček Postresuscitační syndrom Post-cardiac arrest syndrome 189 Hana Voběrková, Viktor Kočka, Josef Kroupa Akutní plicní embolie – současné možnosti intervenční léčby Acute pulmonary embolism – current options of catheter‑directed treatment
PŘEDPLATNÝM ČASOPISU NA ROK 2024 ZÍSKÁTE 3 čísla ve vaší schránce — Tematická suplementa — Čtení na tabletech, PC a telefonech — Přístup do archivu časopisu on-line OBJEDNÁVEJTE www.iakardiologie.cz predplatne@solen.cz 585 204 335 Z CENY PŘEDPLATNÉHO SLEVA let s vámi 1 100 Kč VAŠE CENA 825 Kč ÚHRADA DO 15. 12. 2023
162 INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE www.iakardiologie.cz OBSAH 194 Hana Línková TAVI – kdy už ne? TAVI: when not anymore? KAZUISTIKA / CASE REPORT 201 Zuzana Komorová, Jan Sitar, Jiří Seménka, Ladislav Groch, Lenka Špinarová, Karin Ďurčanská Když selžou dvě chlopně, přichází na řadu třetí (transkatétrová implantace chlopně do chlopně) When two valves fail, it’s time for a third one (transcatheter valve‑in‑valve implantation) LAUDATIO 206 Jan Dominik Významné životní výročí (60 let) MUDr. Miroslava Brtka, Ph.D. Important life jubilee (60 years) of Miroslav Brtko, MD, PhD Poliklinika IPP s. r. o., je zdravotnické zařízení nabízející multioborovou zdravotní péči v rámci několika pracovišť na území hl. m. Prahy. Jsme stabilní a rostoucí zdravotnické zařízení s historií sahající do roku 1996. Naším cílem je se rozvíjet a zlepšovat spektrum služeb, které nabízíme našim pacientům a klientům. V blízké době nás čeká přesun do nových zrekonstruovaných prostor v blízkosti náměstí Míru, které poskytnou vysoký standard služeb pro pacienty i moderní zázemí pro zaměstnance. Vedoucí lékař/lékařka ambulantních specialistů bude mít možnost podílet se na rozvoji společnosti například ve směru prémiové péče, prohloubení multioborové spolupráce nebo prostřednictvím vlastních podnětů směřujících k celkovému rozvoji společnosti a oddělení. Vedoucí lékař/lékařka je klíčovým členem vedení společnosti a je přímo podřízený/á řediteli společnosti, se kterým bude úzce spolupracovat na tvorbě a naplňování strategie poskytovaní zdravotní péče v rámci svěřeného oddělení. Rádi se setkáme i s lékaři/lékařkami se zájmem o pozici ambulantního specialisty bez vedoucí funkce. Poliklinika IPP s. r. o., vypisuje výběrové řízení na pozici Vedoucí lékař/lékařka ambulantních specialistů CO OČEKÁVÁME ◼ odbornou způsobilost – vysokoškolské vzdělání lékařského směru ◼ specializovanou způsobilost podle zákona č. 95/2004 Sb., v platném znění, nejlépe v oboru neurologie nebo kardiologie ◼ minimálně 5 let praxe ◼ výborné komunikační, manažerské a organizační dovednosti ◼ vůdčí a empatickou osobnost se strategickým myšlením ◼ možnost pracovat alespoň na 0,8 úvazku CO NABÍZÍME ◼ nadstandardní a motivační finanční ohodnocení (fixní a výkonová složka) ◼ finanční motivaci na hospodářském výsledku oddělení ◼ možnost vést pracoviště a podílet se na jeho dalším rozvoji (rozvoj prémiové péče, zvýšení efektivity poskytované zdravotní péče) ◼ přímou spolupráci s ředitelem společnosti ◼ maximální transparentnost a otevřenost ◼ práci v akreditovaném, stabilním, prosperujícím zdravotnickém zařízení ◼ hrazenou prémiovou péči ◼ mezioborovou spolupráci s širokým spektrem ambulantních specialistů na Poliklinice IPP ◼ příspěvek na vzdělávání a podporu v dalším vzdělávání ◼ náborový příspěvek ve výši 100 000 Kč ◼ pracoviště v centru Prahy s výbornou dostupností MHD ◼ příjemné pracovní prostředí a kolektiv ◼ systém firemních benefitů (5 týdnů dovolené, stravenkový paušál, MultiSport karta, sick days a další) V případě zájmu kontaktujte HR ředitelku Mgr. Adélu Vobořilovou na e-mailovou adresu: voborilova@poliklinikaipp.cz nebo telefonicky na čísle: +420 605 495 898
163 www.iakardiologie.cz / Interv Akut Kardiol. 2023;22(4):163-165 / INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE EDITORIAL Převod statistických dat do individuálního medicínského rozhodování. Odkaz Bernoulliho teorému a Cournotova principu Převod statistických dat do individuálního medicínského rozhodování. Odkaz Bernoulliho teorému a Cournotova principu Conversion of statistical data into individual medical decision-making. The legacy of Bernoulli's theorem and Cournot's principle Jan F. Vojáček I. interní kardioangiologická klinika, LF UK a FN Hradec Králové Kardiologie na Bulovce, s. r. o., Praha Pokud chceme své rozhodování o výběru postupu u našeho jednoho individuálního nemocného opírat o medicínu založenou na důkazech a správně používat výsledky z různých studií, jejich subanalýz, metaanalýz a z registrů reálného života, je třeba mít nejen naprosto jasnou a konkrétní představu o tom, v jakém typu studie byla zvažovaná data získána, jaká byla kritéria pro zařazování nemocných, jaká byla vylučující kritéria, o jaké podskupiny se jedná, jaké byly předem stanovené cílové body, na něž bylo zaměřeno použité statistické hodnocení, ale musíme se i kriticky podívat, jakou statistickou váhu měly výsledky daného výzkumu. V poslední době stále více výsledků výzkumu zohledňuje bayesovskou předchozí pravděpodobnost, i když jsme stále svědky toho, že v běžném uvažování a rozhodování stále přetrvává „klam opomenutí frekvence výskytu“ (base rate fallacy, base rate neglect, base rate bias) – typ omylu, ve kterém je všeobecná tendence ignorovat prevalence (frekvence výskytu) ve prospěch individualizujících informací (tj. informací týkajících se pouze konkrétního případu – test je pozitivní, a tudíž je potvrzeno hledané onemocnění, i přesto, že na základě znalosti prevalence onemocnění, populační (ne analytické) specificity a senzitivity testu je například spočítáno, že skutečně správná potestová pravděpodobnost výskytu onemocnění při pozitivitě testu je 50 %). Psychologové v testech opakovaně prokázali, že lidé dávají přednost individualizujícím informacím před obecnými informacemi a probíhá debata o podmínkách, za kterých jsou nebo nejsou objektivně oceňovány informace o předchozí známé frekvenci výskytu události nebo například v medicíně prevalenci onemocnění nebo skutečně správné pozitivitě testu nebo výsledku výzkumu (Nisbett RE, Borgida E, Crandall R,Reed H. Popular induction: Information is not always informative. In J. S. Carroll & J. W. Payne (ed.). Cognition and social behavior. 1976; Vol. 2. pp. 227-236. ISBN 0-47099007-4., Koehler JJ. The base rate fallacy reconsidered: Descriptive, normative, and methodological challenges. Behavioral and Brain Sciences. 2010;19:1-17. doi:10.1017/S0140525X00041157. S2CID 53343238., Barbey AK. Sloman SA. Base-rate respect: From ecological rationality to dual processes. Behavioral and Brain Sciences. 2007;30(3):241-254, discussion 255-297. doi:10.1017/ S0140525X07001653. PMID 17963533. S2CID 31741077., Gigerenzer G, Hoffrage U. How to improve Bayesian reasoning without instruction: Frequency formats. Psychological Review. 1995;102 DECLARATIONS: Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest and financial disclosures: None. Funding/Support: Charles University Project COOPERATIO-Research Area-CARD. Cit. zkr: Interv Akut Kardiol. 2023;22(4):163-165 Článek přijat redakcí: 26. 11. 2023 https://doi.org/10.36290/kar.2023.033 prof. MUDr. Jan F. Vojáček, DrSc. janvojacek@seznam.cz
164 INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE / Interv Akut Kardiol. 2023;22(4):163-165 / www.iakardiologie.cz EDITORIAL Převod statistických dat do individuálního medicínského rozhodování. Odkaz Bernoulliho teorému a Cournotova principu (4):684. CiteSeerX 10.1.1.128.3201. doi:10.1037/ 0033-295X.102.4.684). Běžné uvažování je většinou v kategoriích ANO, nebo NE. Biologické vědy nás však naučily myslet v kategoriích pravděpodobnosti, což má za následek vznik otázky, která pravděpodobnost je ještě přijatelná pro vědecké, a která pro každodenní rozhodování. Z hlediska pacienta – informace o riziku úmrtí 1 % nebo výskytu komplikací v 5 % je zavádějící a špatně přijatelná – pro něj znamená individuální rozhodnutí ANO/NE, výskyt komplikace ANO/NE. Z pravděpodobnostního uvažování se musíme vrátit nazpátek do kategorického způsobu myšlení a zde se opíráme o medicínu založenou na důkazech a podloženou hodnotami komplexního ukazatele „p“, zavedeného Ronaldem Aylmerem Fisherem (1890–1962), anglickým statistikem, evolučním biologem a genetikem. V roce 1925 RA Fisher zavedl 5% úroveň hladiny významnosti a odchylky přesahující dvojnásobek směrodatné odchylky považoval za významné, což prokázal v následujících letech na experimentálním zemědělském výzkumu v Rothamsted Experimental Station, Harpenden, Hertfordshire u Londýna. V poslední době je význam hodnoty p podroben kritice a je snaha ji nahradit jinými ukazateli (confidence intervals, likelihood functions, effect size, Plot‑Plus‑Error‑Bar Procedure kromě dalších) (http://theoryandscience.icaap.org/content/vol4.1/02_denis. html), princip všech je však obdobný a problém spočívá v tom, že musíme brát v potaz bayesovské apriori – pravděpodobnost pozitivního výsledku výzkumu před jeho zahájením. Znalost historie je vždy užitečná, a proto je dobré vědět, že vztah statistiky k reálnému životu není problémem až současné doby, ale geniálně se k němu například vyjádřili již jedni ze zakladatelů moderní vědecké statistiky. Již v počátcích teoretické statistiky se v Bernoulliho teorému a Cournotově principu setkáváme s pojmy o morální jistotě a fyzikální jistotě. Klasická statistika byla obohacena na počátku dvacátého století teorií a formálním zápisem podmíněných pravděpodobností. Tento princip rozvedl a lépe formuloval v rámci matematické pravděpodobnosti v Ars Conjectandi publikovaném v roce 1713 Jacob Bernoulli. Bernoulliho teorém, že v dostatečně dlouhém sledu nezávislých pokusů existuje velmi vysoká pravděpodobnost, že frekvence, s jakou událost nastane, bude blízká její pravděpodobnosti. Bernoulli zavedl pojem, že můžeme vysokou pravděpodobnost brát jako morální jistotu, a proto smíme použít frekvenci výskytu události jako odhad její pravděpodobnosti (Shafer G, Vovk V. The Sources of Kolmogorov’s Grundbegriffe. Statistical Science. 2006;(21)1:70-98 DOI: 10.1214/088342305000000467). Bernoulli poprvé propojil pravděpodobnost s reálným světem: „Protože je jen zřídka možné získat úplnou jistotu, nutnost a zvyk vyžadují, aby to, co je pouze morálně jisté, bylo bráno jako jisté. Bylo by proto užitečné, kdyby hranice morální jistoty byly stanoveny autoritou – právním výnosem – pokud by tak bylo určeno, to znamená, zda 99/100 jistota je dostatečná, nebo je‑li vyžadována vyšší jistota 999/1000…“. Jinými slovy, kdy můžeme mít morální jistotu, že událost s velmi malou pravděpodobností nenastane (Shafer G. Why did Cournot’s principle disappear? Ecole des Hautes Etudes en Sciences Sociales. May 19 2006). Antoine Cournot ve své knize z roku 1843 Exposition de la théorie des chances et des probabilités (Éd.1843) na straně 78 uvádí krátkou poznámku o fyzicky nemožné události (nekonečně malá pravděpodobnost výskytu). Fyzikálně nemožná událost je taková, jejíž pravděpodobnost je nekonečně malá. Matematik, filozof a jedna z důležitých osobností moderní statistiky Antoine Cournot formuloval své dosud platné myšlenky ve vztahu k ekonomii, ale dnes je oceňován jejich význam i pro biologické události a měli bychom je znát i ve vztahu k medicínskému rozhodování. Cournot byl první, kdo výslovně postuloval, že teorie pravděpodobnosti získává empirický význam tím, že prohlašuje události s nekonečně malou pravděpodobností za nemožné. Tato poznámka sama o sobě je považována za zcela zásadní a dala matematické teorii pravděpodobnosti podstatu – objektivní a fenomenologickou hodnotu (Shafer G. Why did Cournot’s principle disappear? Ecole des Hautes Etudes en Sciences Sociales. May 19 2006). Tuto teorii již Cournot nikde jinde nezopakoval a teprve další francouzský matematik Maurice Frechet (1878–1973) navrhl název Cournotův princip. Původní definice se týkala pouze fyzické nemožnosti (nulová pravděpodobnost, nekonečně malá pravděpodobnost výskytu), nikoli morální nemožnosti (velmi malá pravděpodobnost výskytu). Jinde však Cournot opakovaně vysvětluje, že i velmi malé pravděpodobnosti mohou mít praktické důsledky. Vzácné události nastávají se stoupajícím počtem pokusů, ale jednotlivě mohou nastat již při prvních pokusech. Pokud by nastávaly častěji, přestávají být vzácné. Cournotův princip má mnoho variant. Frechet v práci z roku 1951 rozlišuje mezi silnou a slabou formou Cournotova principu. Silná forma odkazuje na událost s malou nebo nulovou pravděpodobností, „Událost je morálně jistá, pokud její pravděpodobnost je tak blízko jistotě, že případ, že nenastane, je nepostřehnutelný.“ „Událost je morálně nemožná, pokud pravděpodobnost jejího nastání není větší než rozdíl, o který mravní jistota nedosahuje úplné jistoty.“ Obr. 1. Morálně jistá a morálně nemožná událost – citace z Jacob Bernoulli Ars Conjectandi, publikovaném posmrtně v roce 1713
165 www.iakardiologie.cz / Interv Akut Kardiol. 2023;22(4):163-165 / INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE EDITORIAL Převod statistických dat do individuálního medicínského rozhodování. Odkaz Bernoulliho teorému a Cournotova principu kterou vyloučíme předem, protože předpokládáme, že k události nedojde. Slabá forma říká, že příhoda s velmi malou pravděpodobností se v opakovaných pokusech vyskytne velmi vzácně. Cournotův princip ve své silné formě má závěr, že pravděpodobnost události bude aproximována v dostatečně dlouhé sekvenci nezávislých studií. V sérii pokusů opakovaných mnohokrát za stejných podmínek, se každá z možných událostí stane s relativní frekvencí, která se postupně rovná její pravděpodobnosti. Aproximace se zlepšuje se zvyšujícím se počtem pokusů (Shafer G, Vovk V. The Sources of Kolmogorov’s Grundbegriffe. Statistical Science. 2006;(21)1:70-98 DOI: 10.1214/088342305000000467). V poslední době se k výskytu událostí s velmi malou pravděpodobností (i když spíše než v biologii měl na mysli kvantovou mechaniku) v posledním seriálu, který natočil pro BBC před svou smrtí, vyjádřil i Stephen Hawking: „Pokud nějaká událost může nastat, v průběhu určitého intervalu jistě nastane“. Kvantifikace nejistoty (Uncertainty quantification (UQ)) je věda o odhadu a kvantifikaci nejistot ve výpočetních i reálných aplikacích. Mnoho problémů v přírodních i technických vědách je spojeno s nutností posouzení zdrojů nejistoty. Počítačové experimenty na počítačových simulacích jsou nejběžnějším přístupem ke studiu problémů v kvantifikaci nejistoty. Nejistota je všude a byla s námi vždy. Je vždy nevítaná, lidé mají rádi jistotu. Přiznání nejistoty je v dnešní společnosti, a bylo i dříve v ještě větší míře, vnímáno jako slabost. Stupeň nejistoty souvisí s množstvím dostupných věrohodných dat, souvislost však není vždy přímo úměrná, se stoupající dostupností a vyšší přesností dat může naopak stoupat pocit nejistoty. Na druhé straně stoupající pocit nejistoty a vznik nových (někdy přelomových) dat jsou spojeny s pokroky vědy. Redakce časopisu Intervenční a akutní kardiologie děkuje všem recenzentům, kteří svými posudky významně ovlivnili odbornou kvalitu časopisu. Těšíme se na Vaši přízeň i v roce 2024. Redakce prof. MUDr. Ivo Bernat, Ph.D., MUDr. Jiří Dokoupil, MUDr. Jaroslav Dušek, Ph.D., MUDr. Petra Frank Antonová, doc. MUDr. Luděk Haman, Ph.D., prof. MUDr. Jan Harrer, CSc., doc. MUDr. František Holm, CSc., MUDr. Tomáš Janota, CSc., MUDr. Štěpán Jirouš, Ph.D., prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., doc. MUDr. Jiří Kettner, CSc., FESC, MUDr. Hana Línková, Ph.D., doc. MUDr. Dalibor Musil, Ph.D., doc. MUDr. Petr Pařízek, Ph.D., doc. MUDr. Jana Popelová, CSc., prof. MUDr. Radek Pudil, Ph.D., MUDr. Martin Radvan, Ph.D., MUDr. Jan Raupach, Ph.D., doc. MUDr. Vilém Rohn, CSc., MUDr. Vladimír Rozsíval, CSc., MUDr. Jaroslav Šimon ml., MUDr. Roman Štípal, CSc., MUDr. Ivo Varvařovský, Ph.D., MUDr. Michael Želízko, CSc. PODĚKOVÁNÍ ZA SPOLUPRÁCI
166 INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE / Interv Akut Kardiol. 2023;22(4):166-172 / www.iakardiologie.cz PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Současný pohled na indikace CTO PCI Současný pohled na indikace CTO PCI Vojtěch Novotný Kardiologické centrum Agel, a. s., Pardubice Předkládaný článek rozebírá indikační část revaskularizace chronických totálních uzávěrů (CTO) koronárních tepen. V úvodní části je krátce shrnuta historie a rozvoj CTO PCI. Hlavní obsah práce je rozdělen do tří oddílů: v prvním jsou shrnuty aktuální doporučené postupy Americké a Evropské kardiologické společnosti týkající se CTO PCI, druhý přináší zamyšlení nad nejdůležitějšími aspekty indikačního procesu z nejaktuálnějšího konsenzu expertů a ve třetím je zmíněna osobní zkušenost autora s indikováním pacientů k rekanalizaci CTO. Součástí práce je přehled randomizovaných studií CTO PCI. Klíčová slova: CTO, chronický totální uzávěr, PCI, komplexní PCI, indikace, chronické koronární syndromy. Current perspective on CTO PCI indications The present article deals with the indications for revascularization of chronic total occlusions (CTO) of the coronary arteries. The introduction section briefly summarizes the history and development of CTO PCI. The main content of the paper is divided into three sections: the first one summarizes the current American and European societies of cardiology guidelines on CTO PCI; the second one provides a reflection on the most important aspects of the indication process from the most recent expert consensus; and the third one conveys the author’s personal experience with indicating patients for CTO recanalization. The paper also includes an overview of randomized trials on CTO PCI. Key words: CTO, chronic total occlusion, PCI, complex PCI, indications, chronic coronary syndromes. Úvod Chronické totální uzávěry („Chronic Total Occlusion“, dále jen CTO) představují již od dob prvních balónkových angioplastik jednu z největších výzev v intervenční kardiologii. Ve 45leté historii tohoto oboru se naši předchůdci a učitelé s tímto nálezem utkávali od samého počátku. První CTO rekanalizace byly provedeny Martinem Kaltenbachem ve Frankfurtu již v roce 1978 (1–4), tedy krátce po první koronární angioplastice a dlouho před začátkem éry stentů. Jako CTO se označují uzávěry koronárních tepen s TIMI průtokem 0, které mají typické angiografické charakteristiky včetně vyzrálých kolaterál a o kterých lze předpokládat, že trvají alespoň 3 měsíce (5). CTO nejsou vzácným nálezem, vyskytují se u téměř 20 % pacientů s angiograficky dokumentovanou ICHS, v populaci pacientů po CABG až v 50 % případů (6), intervenovány však bývají daleko méně často než neokluzivní stenózy koronárních tepen – v citované prospektivní práci z roku 2012 byla téměř polovina pacientů CTO léčena konzervativně, 25 % podstoupilo chirurgickou revaskularizaci a pouze v 10 % byl učiněn pokus o CTO PCI, který byl úspěšný pak v 70 % případů. Velký pokrok v oblasti CTO PCI nelze upřít inovativním japonským operatérům, kteří ve spolupráci s lokálními výrobci navrhli a začali používat dedikované koronární vodiče a mikrokatétry. První retrográdní rekanalizace CTO přes žilní štěpy popsal v roce 1990 Japonec Katoh (7) a stál u zrodu techniky, při které se významně rozšířily možnosti rekaDECLARATIONS: Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest and financial disclosures: None. Funding/Support: None. Cit. zkr: Interv Akut Kardiol. 2023;22(4):166-172 https://doi.org/10.36290/kar.2023.032 Článek přijat redakcí: 29. 11. 2022 Článek přijat po přepracování: 19. 11. 2023 Článek přijat k tisku: 21. 11. 2023 MUDr. Vojtěch Novotný, Ph.D. vojtech.novotny@kca.agel.cz
167 www.iakardiologie.cz / Interv Akut Kardiol. 2023;22(4):166-172 / INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Současný pohled na indikace CTO PCI nalizací za využití septálních a epikardiálních kolaterál. Další inovace materiálů i technik následovaly a zahrnovaly cílený pohyb vodičů v disekci a techniky více či méně řízeného návratu (reentry) zpět do lumina tepny (8–10). V USA byl skupinou operatérů vytvořen první tzv. hybridní algoritmus CTO PCI (11), který na základě nálezů z duální angiografie navrhl preferenční strategie a zdůraznil nutnost rychlé změny techniky a opuštění neefektivního postupu v případě, že tento nefunguje. Zásluhou zlepšení materiálního vybavení a rozvoji speciálních intervenčních technik a ucelených algoritmů se úspěšnost CTO PCI zvýšila z oblasti mezi 60–70 % (12, 13) až k hranici 90%, která je nyní úspěšně atakována ve většině registrů zahrnující expertní centra pro CTO PCI. V České republice lze v posledních letech pozorovat vzrůstající zájem (nejen intervenčně) kardiologické komunity o problematiku CTO PCI a v souvislosti s tím i stoupající expertízu CTO operatérů. Stále více center již provozuje fungující dedikovaný program CTO PCI, každoročně aktualizovaný neoficiální seznam katetrizačních výkonů v ČR a SR ukazuje v posledních letech navzdory omezením provozů v souvislosti s pandemií covidu-19 pro ČR počty CTO PCI mezi 700–800 za rok, v souhrnu se Slovenskem jde o cca 1000 výkonů ročně. Navzdory vzrůstajícím počtům CTO PCI a zkušenostem s nimi je stále problematická jejich pozice v rámci současné medicíny postavené na důkazech. Předkládaný přehledný článek se zaměřuje na dosavadní poznatky z randomizovaných studií a registrů se zaměřením na indikace a klinické výsledky těchto velmi komplexních výkonů. Vychází z aktuálních doporučených postupu pro koronární revaskularizaci Americké (ACC) a Evropské (ESC) a kardiologické společnosti (14, 15), publikací vyjadřujících konsenzus expertů na problematiku CTO PCI (16), jednotlivých randomizovaných i observačních studií a do určité míry i z vlastní klinické zkušenosti autora. Doporučené postupy Nejaktuálnější vhled do problematiky CTO z hlediska medicíny založené na důkazech nabízí doporučené postupy pro revaskularizaci myokardu Americké kardiologické společnosti (ACC) z roku 2021 (14). V synopsi rekapitulují výše uvedené údaje o výskytu CTO a stoupající míře úspěšnosti (6, 17, 18). Proti tomu staví data z registru OPEN‑CTO z roku 2017, kde je uváděna 30denní mortalita po CTO PCI v 1,3 % a výskyt perforací ve 4,8 % případů (19). Proti retrospektivním údajům naznačujícím lepší klinické výsledky u pacientů s úspěšnou rekanalizací CTO pomocí PCI oproti neúspěšně léčeným (20) staví výsledky randomizovaných kontrolovaných studií, které neprokázaly zlepšení funkce levé komory (21, 22) a nejednoznačnost výsledků, pokud jde o symptomy (23, 24). V podpůrném textu je tato kontroverze rozebrána podrobněji. Studie EXPLORE (21) a REVASC (22) neprokázaly žádné zlepšení funkce levé komory po CTO PCI ve srovnání s optimální medikamentózní terapií. Ačkoli studie EURO CTO prokázala větší snížení frekvence anginy pectoris a zlepšení kvality života po provedení CTO PCI než při optimální medikamentózní terapii (24), rozsáhlejší studie DECISION‑CTO neprokázala žádný rozdíl v symptomech nebo klinických výsledcích u CTO PCI (23). Z tohoto důvodu doporučené postupy navrhují, aby k revaskularizaci pacientů s reziduálním CTO nálezem, kteří mají refrakterní anginu pectoris navzdory doporučenými postupy vedené léčbě (farmakologické i nefarmakologické) bylo přistupováno vždy po pečlivé diskusi s pacientem o potenciálních přínosech stejně jako o limitacích léčby těchto lézí. V závěru oddílu o CTO PCI autoři připouštějí, že probíhající studie s určitěji definovanými cílovými ukazateli mohou změnit současnou situaci (25–27). Shrnutím amerických doporučených postupů týkajících se léčby CTO lézí je následující stanovisko U pacientů s vhodnou anatomií, kteří mají refrakterní anginu pectoris na optimální medikamentózní terapii a po léčbě non‑CTO lézí, je přínos CTO PCI ke zlepšení symptomů nejistý (21, 23, 24, 28). Třída 2 b, úroveň důkazů B‑R. Doporučené postupy Evropské kardiologické společnosti (ESC) pro léčbu chronických koronárních syndromů z r. 2019 (29) se problematice CTO specificky nevěnují. Jak se k problematice CTO PCI staví ještě o rok dříve vydané, nicméně dosud aktuální doporučené postupy ESC pro revaskularizaci myokardu (15)? V obecné rovině konstatují, že nedávný vývoj v technologii katétrů a drátů a rostoucí zkušenost operátorů s antegrádním i retrográdním přístupem, stejně jako techniky eskalace vodičů a disekce/re‑entry, se promítly do rostoucí míry úspěšnosti CTO PCI s nízkou mírou MACE (30–32). Míra úspěšnosti silně závisí na dovednostech operátora v závislosti na zkušenostech se specifickými procedurálními technikami a dostupnosti dedikovaného vybavení a pohybuje se od 60–70 % do > 90 % (30–32). V části zaměřené na dostupná randomizovaná data shrnují, že počet specializovaných kontrolovaných studií zkoumajících výsledky pacientů s CTO randomizovaných k PCI revaskularizaci nebo konzervativní léčbě je nízký. Studie EXPLORE randomizovala pacienty se STEMI a CTO v non‑culprit tepně k CTO PCI vs. konzervativní terapii a nezjistila žádný rozdíl v primárním cílovém ukazateli zahrnujícím ejekční frakci a enddiastolický objem levé komory po 4 měsících (21). Prospektivní randomizovaná studie EURO CTO prokázala symptomatické zlepšení pomocí PCI CTO (24). Tato studie zahrnovala 396 pacientů, kteří byli náhodně přiřazeni do větve PCI CTO s optimální farmakologickou léčbou nebo se samotnou optimální léčbou. Během 12měsíčního sledování primárního cíle (změna zdravotního stavu hodnocená pomocí Seattle Angina Questionnaire) bylo prokázáno významné zlepšení frekvence anginy pectoris a kvality života u skupiny s CTO PCI ve srovnání s optimální medikamentózní léčbou samotnou. Přesto byly MACE mezi těmito dvěma skupinami srovnatelné. Mimo oblast randomizovaných studií uvádějí i systematické srovnání 25 observačních studií, které ukázalo, že při mediánu sledování 3 roky byla úspěšná CTO PCI spojena se zlepšenými klinickými výsledky ve srovnání se neúspěšnou revaskularizací, a to včetně celkového přežití, zatížení anginou pectoris a nutnosti chirurgické revaskularizace (33). Obecně shrnují, že léčbu CTO lze považovat za analogickou k léčbě lézí bez CTO. V případech regionálních abnormalit kinetiky v oblasti myokardu zásobeném tepnou s CTO zdůrazňují potřebu hledat objektivní důkazy viability. Rozhodnutí pokusit se o CTO PCI by mělo být zváženo s ohledem na riziko většího objemu kontrastní látky, delšího
168 INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE / Interv Akut Kardiol. 2023;22(4):166-172 / www.iakardiologie.cz PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Současný pohled na indikace CTO PCI skiaskopického času a vyšších četností MACE ve srovnání s pacienty bez CTO PCI (30). Ad hoc PCI u CTO obecně nedoporučují, i když může být nutné v selektovaných případech (např. selhání bypassového štěpu, které není přístupné k rekanalizaci bypassového štěpu). Oproti americkým doporučeným postupům tedy výsledné doporučení pro CTO PCI zní optimističtěji: Perkutánní revaskularizaci CTO je třeba zvážit u pacientů s anginou pectoris rezistentní vůči farmakologické léčbě nebo při velké oblasti dokumentované ischémie v povodí uzavřené tepny (24, 34–38). Třída IIa, úroveň důkazů B. Je možné očekávat, že ve světle nových dat týkajících se PCI revaskularizace obecně (49) se příští evropská doporučení pro CTO PCI přiblíží těm americkým. Pohled expertů na indikace CTO PCI CTO PCI je velmi komplexní procedura, při které hraje roli velké množství faktorů a dramatický vliv na klinické výsledky pacientů má především správná indikace a zkušenost operátora. Doporučené postupy pro CTO PCI tedy nelze číst zcela srovnatelně jako například doporučení pro farmakologickou léčbu. Validním příspěvkem do celkové diskuse o tématu jsou zcela jistě i dokumenty, které přinášejí konsenzus expertů na CTO. Právě takový dokument ze září 2022 (16) je nejaktuálnějším příspěvkem k diskutovanému tématu a je pod ním podepsán kolektiv autorů z řad členů Euro CTO klubu, tedy profesní skupiny specialistů na CTO PCI. Klub má 16letou historii, zázemí robustního registru aktuálně čítající necelých 7 000 procedur a historii publikační aktivity včetně jedné z nejcitovanějších tematických randomizovaných studií (24). Není jistě překvapivé, že tato práce přináší i podrobný pohled na studie, které se tématu CTO PCI věnovaly a vztahuje je ke kontextu platných doporučených postupů. Z oblasti akutních koronárních syndromů máme důkazy o snížení mortality při časné PCI, randomizované studie však nedokázaly takový výsledek reprodukovat pro pacienty s chronickými koronárními syndromy. U CTO vzbuzovalo naděje na mortalitní benefit konzistentně kontrolovanými registry prokazované zlepšené přežití pacientů s úspěšnou CTO PCI oproti pacientům s neúspěšnou rekanalizací CTO (34, 36, 39–42). Tato hypotéza ovšem nebyla potvrzena na souboru 1892 pacientů zařazených do celkem 6 randomizovaných kontrolovaných studií (21–24, 28, 44, viz tabulka 1), ve kterých nebyl prokázán žádný přínos CTO PCI z hlediska mortality oproti optimální medikamentózní léčbě. Žádná z dostupných randomizovaných CTO studií nebyla navržena tak, aby odpověděla na tuto otázku. Primárními cílovými ukazateli byly zástupné parametry (kvalita života, úleva od anginy pectoris, zlepšení regionální funkce levé komory) nebo šlo o cílové ukazatele kombinované (včetně infarktu myokardu a nutnosti urgentní revaskularizace). Důvodem byl omezený počet pacientů, které se podařilo do studií zařadit. Neutrální výsledky největší z nich, studie DECISION‑CTO (23), lze částečně vysvětlit značným „cross‑overem“ mezi skupinami a léčbou všech významných neokluzivních lézí ostatních tepen až po randomizaci (45). Podobně jako většina intervenčních studií s PCI ve srovnání s medikamentózní léčbou, trpěly i všechny CTO studie zkreslením výběru pacientů s dobrou funkcí levé komory a vyloučením vysoce symptomatických pacientů. Na rozdíl od randomizovaných studií EXPLORE (21) a REVASC (22) několik větších registrů prokázalo zlepšení regionální kinetiky a ejekční frakce levé komory po rekanalizaci CTO s největším zlepšením u pacientů s horší funkcí LK (46, 47). Velmi recentní nizozemská studie využívající zobrazení pomocí pozitronové emisní tomografie také prokázala zlepšení absolutní perfuze ve vzdálených oblastech myokardu, což odráží nárůst průtoku v oblasti CTO a potvrzuje možnost příznivého účinku rekanalizace CTO i na myokard obsažený dárcovskou tepnou (48). Výše zmíněný „bias“ při zařazování pacientů, finanční nákladnost studií a praktické problémy s použitím tvz. „sham“ procedury v kontrolní větvi k vyloučení placebo efektu budou i do budoucna činit randomizované studie náročnými na proveditelnost. Tab. 1. Přehled randomizovaných studií CTO PCI Studie Pacientů/ center Primární cílový ukazatel Výsledky Ostatní nálezy IMPACTOR-CTO (29) 94/1 Změna v % myokardiální ischemie po 12 měsících (zátěžová CMR s adenosinem) Snížení ischemie (P < 0,01) Zlepšení kvality života (dle SF-36) a 6minutového testu chůze po 12 měsících; bez rozdílu ve výskytu MACE REVASC (23) 205/1 Změna v segmentálním ztlušťování stěny v oblasti CTO po 6 měsících (CMR) Bez rozdílu (P = 0,57) Zlepšení v případě izolovaného CTO Nižší výskyt MACE po 1 roce (vedeno nižším výskytem revaskularizací) EXPLORE (22) 304/14 LVEF a LVEDV po 4 měsících (CMR) Bez rozdílu v obou cílových ukazatelích (P = 0,6 a 0,7) LVEF zlepšena u CTO RIA Bez rozdílu ve výskytu MACE po 4 měsících EURO CTO (25) 396/14 Změna ve zdravotním stavu dle SAQ po 12 měsících Zlepšení ve frekvenci anginy pectoris a kvality života dle SAQ (P < 0,01) Nevýznamný rozdíl pro fyzickou limitaci, stabilitu anginy pectoris a spokojenosti s léčbou Bez rozdílu ve výskytu MACE po 12 měsících DECISION CTO (24) 834/19 Dlouhodobý výskyt MACE (medián sledování 4 roky) Bez rozdílu (P = 0,86) Bez rozdílu v kvalitě života (dle SAQ a EQ5D) COMET-CTO (45) 100/1 Kvalita života dle SAQ Významné zlepšení ve všech 5 oddílech SAQ u skupiny CTO PCI Bez rozdílu v celkové mortalitě a MACE SAQ: Seattle Angina Questionnaire, EQ-5D: hodnocení kvality života dle EuroQoL Group, SF-36: 36-item Short Form Health Survey, CMR: magnetická rezonance srdce
169 www.iakardiologie.cz / Interv Akut Kardiol. 2023;22(4):166-172 / INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Současný pohled na indikace CTO PCI Práce dále komentuje výše zmíněný „downgrade“ CTO PCI z indikace IIa na IIb v nejnovějších amerických doporučených postupech (14), které odráží neuspokojivé výsledky randomizovaných kontrolovaných studií. Tyto doporučené postupy také obecně omezily indikaci PCI u chronických koronárních syndromů a větší důraz položily na optimální medikamentózní léčbu pro kontrolu anginy pectoris. Nedávno publikovaná studie ISCHEMIA (49) ukázala, že pacienti s prokázanou ischemií randomizovaní k revaskularizaci pomocí PCI nebo CABG měli proti skupině s medikamentózní léčbou po 3,7 letech podobný výskyt nežádoucích příhod včetně úmrtí. Roli na tomto neuspokojivém výsledku mohl hrát i nedostatek kompletní revaskularizace v přítomnosti CTO. Podstudie ISCHEMIA CTO, prezentovaná na kongresu American Heart Association v roce 2020, ale dosud nepublikovaná, ukázala, že 1 470 pacientů (47,2 %) mělo na základě CT koronarografie alespoň 1 CTO (celkový počet CTO lézí 1797, průměrný počet CTO na pacienta 1,22). Procedurální úspěch CTO PCI ve studii nebyl konkrétně popsán, ale pacienti s CTO randomizovaní k invazivní strategii podstupovali CABG častěji než PCI ve srovnání se skupinou bez CTO. Pacienti s CTO v rameni s konzervativní strategií dostávali více antianginózních léků. Po 4 letech měli pacienti s CTO vyšší výskyt kardiovaskulárních úmrtí než pacienti bez CTO (5,2 % vs. 2,6 %; p = 0,003). Stejně jako v hlavní studii byla invazivní strategie ve srovnání s konzervativní u pacientů s CTO spojena s více procedurálními IM (3,1 % vs. 1,2 %), zato však méně spontánními IM (4,8 % vs. 8,6 %). Kvalita života, frekvence anginy pectoris a souhrnné skóre Seattle Angina Questionnaire (SAQ)-7 byly v invazivní strategii zlepšeny bez ohledu na přítomnost CTO (16). Svou roli může podle autorů hrát i relativně krátká doba sledování, která může ovlivnit neutrální účinek rekanalizace CTO na mortalitu (50–52). Podobně jako studie STICH byla pro svůj primární cíl negativní po 5 letech (53), ale prokázala statisticky významný přínos revaskularizace pomocí CABG u pacientů s onemocněním více tepen a sníženou ejekční frakcí levé komory při desetiletém sledování (54). Park et al. podobně prokázali důležitost dlouhodobého sledování u CTO PCI. Zatímco po 3 letech u pacientů s úspěšnou CTO PCI ve srovnání s kontrolní skupinou medikamentózně léčených pacientů přiřazených pomocí metody propensity score matching nebyl pozorován rozdíl v úmrtí ze všech příčin, výskytu srdeční smrti, akutního IM nebo jakékoli revaskularizace, po 10 letech bylo ve skupině s CTO pozorováno významné zlepšení v těchto ukazatelích (43). Pozdní mortalitní benefit rekanalizace CTO lze vysvětlit progresí onemocnění a akutním uzávěrem dárcovské tepny, která zhorší kolaterální průtok do CTO tepny a ohrožuje tak větší oblast myokardu. Jde o tzv. fenomén dvojitého ohrožení neboli „double jeopardy“, který se může podílet i na skutečnosti, že, v rámci analýzy dat studie Prague‑OHCA, byla u mimonemocniční zástavy oběhu u pacientů s ICHS alespoň jedna CTO léze přítomna ve 32 % případů (55, 56). Potenciální přínos pozorovaný v registrech se však nepromítl do příznivého trendu mortality v randomizovaných CTO studiích, ve studii ISCHEMIA nebo v jiných randomizovaných studiích PCI vs. optimální medikamentózní léčba. Antman a Braunwald ve svém úvodníku pro The New England Journal of Medicine o studii ISCHEMIA došli k závěru, že „pacienti se stabilní ischemickou chorobou srdeční, kteří odpovídají profilu pacientů v citované studii a nemají nepřijatelné úrovně anginy pectoris, mohou být zpočátku léčeni konzervativně. Invazivní strategie, která účinněji zmírňuje symptomy anginy pectoris, je však rozumným přístupem v jakémkoli okamžiku pro symptomatickou úlevu“ (57). Symptomy jsou tedy hlavním důvodem a motivací pro rekanalizaci CTO a je důležité si uvědomit, že u pacientů s CTO jsou často netypické. Mnoho pacientů s CTO přichází k vyšetření kvůli akutnímu koronárnímu syndromu s culprit lézí na jiné tepně nebo kvůli náhodným nálezům, jako jsou klinické němé abnormality na elektrokardiografickém či echokardiografickém rutinním vyšetření. Pacienti s CTO často symptomy zcela popírají, jsou na svou výkonnost a míru námahové dušnost a únavnosti dlouhodobě adaptováni a je třeba se podrobněji zaměřit na činnosti, které dříve bez limitací vykonávali a nyní se jim vyhýbali. Zhoršení bývá ze strany pacientů přisuzováno stáří nebo nedostatku tréninku, v poslední době i zhoršení výkonnosti po onemocnění covid-19, případně po omezení aktivity při opakovaných „lockdownech“. Příznaky pacienti popisují jako typické anginózní stenokardie v méně než 1/3 případů, zatímco častěji uvádí jako důvod k ukončení zátěže diskomfort na hrudi, dušnost nebo celkovou únavu (58). Mnoho studií prokázalo objektivní změny zátěžové kapacity potvrzené kardiorespiračními testy (59, 60). Dušnost, přítomná u 30–50 % pacientů s CTO, se po úspěšné rekanalizaci CTO v kontrolovaném registru OPEN CTO zlepšila u 70 % a vymizela u 42 % pacientů (61). Výsledky studie ISCHEMIA také vyvolávají skepticismus ohledně užitečnosti zátěžových zobrazovacích testů k průkazu ischemie. Přesto by při absenci nekrotických změn (Q‑vlny nebo lépe > 50 % subendokardiální pozdní sycení gadoliniem (LGE) při magnetické rezonanci srdce (CMR) mělo být testování se zátěžovými zobrazovacími testy (zátěžový echokardiogram, CMR nebo myokardiální SPECT) zváženo u pacientů s omezenou tolerancí zátěže, která není vysvětlena jinými komorbiditami (plicní onemocnění, artróza atd.). V zásadě platí, že s mírou úspěšnosti nad 80 % i u nejsložitějších CTO a snížením výskytu komplikací by tato možnost terapie měla být nabídnuta pacientům s pevnými indikacemi k rekanalizaci. Na Obrázku 2 jsou navržena obecná pravidla pro screening pacientů na rekanalizaci CTO. Mezi předběžnými zobrazovacími testy je kladen velký důraz na CMR jako zlatý standard k detekci myokardiální fibrózy. Přítomnost plné tloušťky (> 50 %) LGE není absolutní kontraindikací rekanalizace CTO, pokud je rozšíření jizvy zjevně menší než zásobovaná oblast (62–67). Pomoci může tzv. superponovaná ischemie, tj. defekt perfuze pozorovaný pouze po injekci adenosinu/regadenosonu zahrnující segmenty bez aviabilní tkáně dle LGE. Interpretace však zůstává subjektivní. „Heart týmy“ by u takových pacientů měly dát doporučení pro chirurgickou nebo PCI revaskularizaci. Zatímco komplexita onemocnění v jiných oblastech by měla být vždy brána v úvahu, rozhodnutí by podle
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=