199 www.iakardiologie.cz / Interv Akut Kardiol. 2023;22(4):194-200 / INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES TAVI – kdy už ne? AS definována hodnotou průměrného gradientu aortální chlopně ≥ 40 mmHg nebo plochou ústí aortální chlopně (aortic valve area, AVA) ≤ 1 cm2 (<0,6 cm2 /m2). Pokud má pacient dysfunkci LK, nízký transaortální gradient a hodnota AVA odpovídá těžké AS, doporučuje se provést dobutaminové zátěžové vyšetření pro odlišení významné od pseudovýznamné AS. Další možností k stanovení významnosti AS je použití CT vyšetření, resp. vyšetření kalciového skóre aortální chlopně (21, 22). Zhodnocení symptomů Přítomnost symptomů (dyspnoe, angina pectoris, synkopa nebo levostranné srdeční selhání) je pro indikaci k výkonu naprosto nezbytná. Nicméně určení povahy symptomů není vždy jednoduché, zejména u polymorbidních pacientů (například odlišení symptomů významné AS a CHOPN). V případě nejednoznačných symptomů se doporučuje provést laboratorní vyšetření, resp. stanovení hodnoty natriuretického peptidu či zátěžové vyšetření, zvláště zátěžovou echokardiografii. Anatomická vhodnost Pro volbu typu, velikosti a způsobu zavedení TAVI je naprosto zásadní provést anatomické vyšetření (screening) před výkonem. K důkladnému anatomickému vyšetření se používají různé zobrazovací metody jako echokardiografie, multidetektorová výpočetní tomografie (MDCT) a skiaskopie/angiografie (58). Tyto metody napomáhají zhodnocení cévního přístupu (velikost, vinutost cév i kalcifikaci iliofemorálních tepen, vyšetření aortálního anulu a přítomnost a rozložení kalcifikací. Mezi významné informace patří výška koronárního, počet a velikost chlopenních cípů, rozměry anulu, Valsalvových sinů a vzestupné aorty i úhel mezi levou komorou a aortou. Zhodnocení rizika a benefitu u vysoce rizikových pacientů Hodnocení klinického rizika u potenciálních kandidátů TAVI je nejčastěji odvozeno z kalkulace STS a EuroSCORE (včetně EuroSCORE 2). Tyto skórovací systémy byly ve skutečnosti vyvinuty pro pacienty před kardiochirurgickým výkonem na základě stanovení rozsahu výchozích zdravotních komorbidit. Jejich využitelnost u TAVI populace je ale, vzhledem k jejich časté diskordanci a skromné korelaci s 30denními a střednědobými výsledky po TAVI, omezená (12, 13, 14). Většina skórovacích systémů navíc nepředpovídá funkční nebo symptomatické zlepšení a nezohledňuje kvalitu života, které jsou pro mnoho pacientů stejně důležité, ne‑li důležitější. Obtížné hodnocení křehkosti, které zahrnuje mnoho parametrů a schémat navíc často odrazuje od jejích používání v klinické praxi. Jako racionální se zdá využití a zařazení skórovacího systému Essential Frailty do STS‑PROM, jak je uvedeno výše. Stejně tak relativně jednoduchý a v klinické praxi aplikovatelný může být algoritmus k hodnocení křehkosti, uvedený v práci Patela et al. (viz Obr. 1), který využívá parametry Rockwood Clinical Frailty Score a Katzův index. Křehcí pacienti by pak měli být před definitivním rozhodnutím o dalším postupu důkladněji vyšetřeni, nejlépe geriatrem. Význam multidisciplinárního týmu Multidisciplinární tým je pro rozhodování u komplikovaných pacientů zásadní, v případně polymorbidních, křehkých pacientů pak může být významným přispěním i spolupráce s geriatrem. Jak pacient, tak jeho příbuzní by měli být zapojeni do diskuze ohledně terapeutických možností. Pokud TAVI není multidisciplinárním týmem doporučena, je důležité tuto skutečnost citlivě sdělit pacientovi i jeho příbuzným. V případě klinického rozhodnutí konzervativní léčby z důvodu pravděpodobné futility, by měl být do péče o pacienta zapojen paliativní tým s cílem zmírnit symptomy, individualizovat péči a poskytnout psychologickou podporu a zajistit dobrou komunikaci s pacienty. Závěr Pokroky v oblasti vývoje katetrizačních technik umožnily úspěšně léčit i pacienty, kteří byli tradičně považováni za neoperabilní nebo příliš rizikové pro konvenční SAVR. I přes vysokou míru úspěšnosti TAVI a nízkou mortalitu při zákroku je ale realita střízlivější, neboť určitá část těchto pacientů neprokazuje v dlouhodobém horizontu funkční zlepšení po TAVI. V souladu s tím je nyní značný zájem upřený na schopnosti lépe identifikovat ty jedince, u nichž je pravděpodobné, že budou z TAVI skutečně profitovat, a naopak lépe identifikovat ty, pro něž bude TAVI pravděpodobně zbytečná. Čím více komorbidit pacient má, tím menší je šance na zlepšení fyzické a psychické kvality života. Důležitá je pochopitelně i závažnost těchto komorbidit; vyšší závažnost je spojena s vyšším rizikem marnosti. Futilita by měla být zvažována zejména u pacientů, jejichž zdravotní stav je ovlivněn především jinými komorbiditami než AS. Je důležité vzít v úvahu, že závažnost některých komorbidit se může po TAVI zmírnit (např. funkční MR), přestože přinášejí vyšší riziko. Navíc lepší kvantifikace specifických komorbidit, především křehkosti, může usnadnit lepší zhodnocení rizika a případné futility výkonu. Dosud však nejsou parametry křehkosti přesně definované a jejich zařazení do rutinní praxe je tak nadále komplikované. Přes nesporný pokrok, který katetrizační náhrady nabízejí, bychom měli v indikacích zůstávat racionální a indikovat pouze ty pacienty, kteří budou z výkonu skutečně profitovat. LITERATURA 1. Schwarz F, Baumann P, Manthey J, et al. The effect of aortic valve replacement on survival. Circulation.1982;66:1105-10. 2. Lindman BR, Bonow RO, Otto CM. Current management of calcific aortic stenosis. Circ Res 2013;113:223-37. 3. Iung B, Cachier A, Baron G, et al. Decision‑making in elderly patients with severe aortic stenosis: why are so many denied surgery? Eur Heart J. 2005;26:2714-20. 4. Bach DS, Siao D, Girard SE, et al. Evaluation of patients with severe symptomatic aortic stenosis who do not undergo aortic valve replacement: the potential role of subjectively overestimated operative risk. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009;2:533-9. 5. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation. 2002;106:3006-8. 6. Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of C, European Association for Cardio‑Thoracic S. Vahanian A, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J. 2012;33:2451-96. 7. Holmes DR, Jr., Mack MJ, Kaul S, et al. 2012 ACCF/AATS/SCAI/ STS expert consensus document on transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol. 2012;59:1200-54. 8. Leon MB, Smith CR, Mack M, et al. Transcatheter aortic ‑valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010;363:1597-607. 9. Smith CR, Leon MB, Mack MJ, et al. Transcatheter versus surgical aortic‑valve replacement in high‑risk patients. N Engl J Med. 2011;364:2187-98. 10. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, et al. Transcatheter aortic ‑valve replacement with a balloon‑expandable valve in low ‑risk patients. N Engl J Med. 2019;380:1695-705.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=