196 INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE / Interv Akut Kardiol. 2023;22(4):194-200 / www.iakardiologie.cz PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES TAVI – kdy už ne? Z mnoha prací tak vyplývá, že je nutné vyhodnotit více parametrů, které přispívají ke křehkosti: Test mobility Nejčastěji jde o testování rychlosti chůze na vzdálenost 6 metrů. Vyjadřuje se v metrech za sekundu a odráží dobře celkový zdravotní stav (rychlost chůze pacient přizpůsobuje především celkové kardiorespirační zdatnosti, pohybovým motorickým, neurologickým či senzorickým hendikepům i kognitivně ‑behaviorálním faktorům). Podle rychlosti chůze lze stratifikovat seniory do skupiny extrémně zdatných (rychlost chůze více než 1,3 m/s), zdravých bez poruchy soběstačnosti (1,0 m/s); s dalším poklesem rychlosti pod 0,8–1,0 m/s narůstá riziko nežádoucích zdravotních událostí (disability, pádů, mortality), chůze pomalejší než 0,6 m/s již predikuje potřebu dlouhodobé péče (23). Měření rychlosti chůze u seniorů jako jednoduchého nástroje posouzení křehkosti využili před kardiochirurgickými výkony Afialo et al. (24). Rychlost chůze korelovala velmi dobře s pooperační morbiditou a predikovala i časnou pooperační mortalitu, a to lépe než tradiční skórovací systém pro hodnocení rizika STS (Society of Thoracic Surgeons) Americké společnosti hrudních chirurgů. Další práce prokázala, že za každých 10 m chůze během 6MWT se snížilo riziko špatného výsledku u TAVI o 3 % (25). Rozšířenou modifikací testu chůze je test „vstaň a jdi“ (get up and go), hodnotící komplexní pohybovou aktivitu (26). Nicméně tyto testy by měly být používány uvážlivě, neboť částečně mohou být způsobeny samotnou AS. Klíčem k určení marnosti je pak správná identifikace jiných konkomitantních patologických stavů, které nesouvisející s AS a po TAVI se tak nezlepší. Mentální testy Kognitivní deficit je parametr, podílející se značnou měrou na křehkosti pacienta (27). Mezi testy k odhalení tohoto deficitu lze použít MMSE (mini mental score). Jde o soubor 20 otázek/úloh s možností získat maximálně 30 bodů. Významnou část tvoří úlohy na orientaci v čase a v místě (10 bodů), a také testování koncentrace pozornosti, resp. pracovní paměti při počítání (5 bodů), úlohy na rozsah pozornosti a paměti (vštípení tří slov 3 body a jejich oddálené vybavení 3 body). Další položky cílí na pojmenování (2 body), opakování věty (1 bod), porozumění třístupňové instrukci (3 body), čtení (1 bod), psaní (1 bod) a obkreslení obrázku (1 bod). Bylo prokázáno, že v případě výsledku < 27 bodů mají pacienti více než trojnásobně zvýšené riziko funkčního poklesu nebo mortality 1 rok po TAVI (28). Nutrice, sarkopenie Na spektru syndromu křehkosti se podílí i malnutrice a sarkopenie, i když určitý úbytek obojího je přirozenou součástí procesu stárnutí. Okolo 40 % pacientů, kteří podstupují TAVI, má buď riziko podvýživy nebo trpí podvýživou. Pacienti s nízkým BMI mají horší roční mortalitu (29). Dalším rizikovým faktorem je sarkopenie. Je definována jako progresivní celkový úbytek svalové hmoty a funkcí s přibývajícím věkem. Mezi příznaky sarkopenie často patří generalizovaná slabost a ztráta výdrže, což může ovlivnit schopnost člověka vykonávat běžné fyzické aktivity. Sarkopenie se vyskytuje až u 1/3 starých pacientů. Objektivizovat sarkopenii lze CT vyšetřením a změřením velikosti m. psoas. Stejně jako malnutrice i sarkopenie predikuje mortalitu a zhoršení disability v 1 roce po implantaci katetrizační náhrady (30). Jak hodnotit křehkost u vysoce rizikových pacientů? Obtížné hodnocení křehkosti, které zahrnuje mnoho parametrů a schémat, tak často odrazuje od jejich používání. Užívání základních parametrů křehkosti (Essential Frailty Toolset – EFT) ve studii FRAILTy se ukázalo v porovnání s jinými bodovacími systémy jako jeden z nejsilnějších prediktorů 30denní mortality (OR 3,29; 95% CI (1,73–6,26)) a 1roční mortality (OR 3,72; 95% CI (2,54–5,45)) (31), a stejně tak i v posouzení zhoršení stavu v jednoročním sledování (OR 2,13; 95% CI (1,57–2,87,90)). EFT (Tab. 2) je poměrně jednoduchý skórovací systém, který není ani obzvláště zatěžující ani časově náročný a zachycuje více domén křehkosti včetně slabosti dolních končetin, poruchy kognitivních funkcí a podvýživy. EFT se hodnotí body 0 (nejméně křehký) až 5 (nejkřehčí) na základě následujících 4 položek: předoperační anémie, hypoalbuminemie, svalová slabost dolních končetin definovaná jako čas ≥ 15 s potřebný pro pět opakování sedu a stoje bez použití paží nebo neschopnost dokončit tento test a kognitivní porucha definovaná jako skóre < 24 v Mini‑Mental State Examination (což je velmi nepravděpodobné, pokud si pacient dokáže správně vybavit 3 ze 3 slov po rozptylujícím úkolu a může tak vyloučit potřebu dalšího kognitivního testování). Přidání skórovacího systému EFT do STS‑PROM se tak zdá být slibné. Byl‑li pacient klasifikován pomocí tohoto skórovacího systému jako silně křehký (5/5), měl 80% riziko úmrtnosti nebo invalidity v 1 roce (31, 32). Poměrně jednoduchý algoritmus postupu vyšetřování křehkosti pak navrhuje ve své práci i Patel (33) (Obr. 1). Plicní onemocnění Přibližně třetina pacientů podstupujících TAVR má chronické plicní onemocnění (CHOPN). Jak potvrdily různé národní registry, má toto onemocnění vliv na horší výsledky u pacientů podstupujících TAVI a středně těžké formy chronického plicního onemocnění se zdají být jedním z ukazatelů marnosti. U těchto pacientů je ve srovnání s těmi bez plicního onemocnění vyšší mortalita i nedostatečné zlepšení funkčního stavu hodnoceném funkční klasifikací NYHA. Na druhou stranu Tab. 2. Přehled základních parametrů křehkosti (Essential Frailty Toolset – EFT), upraveno podle Jonathana Afilala Mobilita Postavení se ze sedu Opakování úkonu 5× za < 15 s Opakování úkonu 5× za ≥ 15 s Neschopnost dokončit úkon 0 bodů 1 bod 2 body Mentální stav Bez zhoršení kognitivních funkcí Zhoršení kognitivních funkcí 0 bodů 1 bod Krevní testy Hemoglobin ≥ 130 g/dl muži a ≥ 120 g/dl ženy 0 bodů 1 bod hodnota hemoglobinu < 130 g/dl muži a < 120 g/ dl u žen Stav výživy Albumin v séru ≥ 3,5 g/dl Albumin v séru < 3,5 g/dl 0 bodů 1 bod
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=