190 INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE / Interv Akut Kardiol. 2023;22(4):189-193 / www.iakardiologie.cz PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Akutní plicní embolie –současné možnosti intervenční léčby žení (afterloadu) PKS. Ta hraje v patofyziologii akutní PE zásadní roli a její dysfunkce je prediktorem horší prognózy (6). Je třeba podotknout, že ke snížení afterloadu PKS a zlepšení její funkce není obvykle nutné odstranění veškerých krevních sraženin z plicních tepen, mnohdy je jejich částečná rekanalizace za tímto účelem zcela dostačující. Katetrizační léčba umožňuje cílenou aplikaci trombolytika (lokální trombolýza) za podstatné redukce jeho dávky (snížení rizika krvácení oproti systémové trombolýze) nebo jeho užití zcela vylučuje (metody aspirační a mechanické trombektomie). Výše uvedené může představovat určitou výhodu u pacientů s kontraindikací k podání systémové trombolýzy (Tab. 1) nebo u pacientů, u kterých tato léčba selhala. Nemalou skupinu představují i pacienti s akutní PE a současným vysokým rizikem krvácení. Tito by mohli z možného alternativního terapeutického přístupu profitovat. Metody intervenční léčby Existuje několik základních metod užívaných při katetrizační léčbě akutní PE. Mezi ně patří prostá mechanická fragmentace, lokální trombolýza (včetně ultrazvukem facilitované trombolýzy), aspirační trombektomie, mechanická trombektomie a kombinace farmako ‑mechanických postupů. Vlastní intervence jsou nejčastěji prováděny z femorálního přístupu (femorální žíla), méně často z jugulárního či jiného žilního přístupu. Velikost cévního přístupu se pohybuje v rozmezí 4–24 French (F). Níže uvedený přehled si klade za cíl poskytnout čtenářům základní informace o jednotlivých metodách a jejich dostupnosti v České republice k červnu 2023. Na detailní popis jednotlivých metod včetně souhrnu publikovaných dat si dovolujeme čtenáře odkázat na expertní konsenzus pracovních skupin Evropské kardiologické společnosti (7) a přehledový článek věnovaný intervenční léčbě akutní PE (8). Mechanická fragmentace Prostá mechanická fragmentace spočívá v dezintegraci trombu na menší části a jejich dislokaci distálněji do periferie plicního řečiště. Za tímto účelem je nejčastěji užíván běžně dostupný pigtail katétr (5–8 F). Technicky se jedná o nenáročný výkon, avšak s velmi limitovanou účinností. Sofistikovanější variantu představuje systém rotační trombektomie s katétrem CLEANER (Rex Medical/ Argon Medical Devices), který kromě rotační fragmentace trombu umožňuje současnou aplikaci trombolytika. Jeho užití může být spojeno i s případným zavedením kaválního filtru. Velikost instrumentária je 6–7 F. Tento systém je schválen k užití v periferním cévním systému, s jeho užitím v plicním řečišti existují jen velmi limitované zkušenosti. Jeho dostupnost v České republice je omezená. Lokální trombolýza Lokální trombolýza umožňuje cílenou aplikaci redukované dávky trombolytika přímo do krevních sraženin obturujících plicní tepny. Trombolytikum je aplikováno pomalou infúzí prostřednictvím běžně dostupných trombolytických katétrů jako jsou např. Cragg‑McNamara (Medtronic), Uni‑Fuse či Pulse*Spray (AngioDynamics). Tyto katétry o velikosti 4–5 F a délce 40–135 cm mají ve své distální části aktivní zónu (délka 5–50 cm) s postranními otvory, skrze které proniká účinný lék přímo do krevní sraženiny. Dávky trombolytika se liší mezi jednotlivými pracovišti, stejně tak jako délka trvání infúze (a tedy i rychlost aplikace trombolytika). Obecně lze říci, že v naprosté většině případů nepřesahuje celková dávka trombolytika při lokální trombolýze hodnotu 30 mg a délka trvání infúze nepřesahuje 24 hodin. Na našem pracovišti se u pacientů s akutní bilaterální PE dobře osvědčila celková dávka 20 mg alteplázy aplikovaná rychlostí 1 mg/h/katétr (9). Toto dávkovací schéma bylo pro účely aktuálně probíhající randomizované multicentrické studie PRAGUE-26 (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT05493163) modifikováno na aplikaci úvodního bolusu 1 mg alteplázy/katétr následovaného infúzí rychlostí 1 mg/h/ katétr do celkové dávky 20 mg alteplázy. Technicky se jedná o jednoduchou, bezpečnou a snadno proveditelnou metodu, která se dle výsledků pilotní randomizované studie zdá být efektivní (9). Ultrazvukem facilitovaná trombolýza v podobě systému EkoSonic EndoVascular System (Boston Scientific) s velikostí katétrů 5,4–7,8 F, délkou 106 a 135 cm a aktivní zónou (délka 6–50 cm) představuje ve světě velmi rozšířenou alternativu k jednoduché lokální trombolýze. EkoSonic systém se skládá z centrální jednotky, ke které jsou připojeny speciální trombolytické katétry. Jednotka generuje radiofrekvenční energii, která je prostřednictvím piezoelektrické transdukce v distální části katétrů přeměněna na vysokofrekvenční ultrazvukové vlnění (2–3 MHz). Ultrazvukové vlnění usnadňuje disperzi trombolytika v místě aktivní zóny a urychluje tak rozklad vláken fibrinu. Tato metoda má ve srovnání s ostatními prozatím nejvíce publikovaných dat stran efektivity a bezpečnosti. Pouze jedna publikovaná práce věnovala pozornost přímému srovnání ultrazvukem facilitované trombolýzy oproti jednoduché lokální trombolýze u pacientů se submasivní PE. Tato studie neshledala žádný rozdíl v efektivitě mezi zmíněnými metodami (10). Data týkající se ultrazvukem facilitované trombolýzy se v blízké budoucnosti rozrostou o výsledky studie HI‑PEITHO (NCT04790370). Ta porovnává ultrazvukem facilitovanou trombolýzu oproti standardní antikoagulační terapii u paTab. 1. Kontraindikace systémové trombolýzy Absolutní kontraindikace Relativní kontraindikace Anamnéza cévní mozkové příhody hemoragické nebo neznámé etiologie Tranzitorní ischemická ataka v předchozích šesti měsících Ischemická cévní mozková příhoda v předchozích šesti měsících Perorální antikoagulační léčba Novotvar centrálního nervového systému Těhotenství nebo první týden po porodu Těžké trauma, operace nebo poranění hlavy v předchozích třech týdnech Nestlačitelná místa vpichu Hemoragická diatéza Traumatická resuscitace Aktivní krvácení Refrakterní hypertenze (systolický TK > 180 mm Hg) Pokročilé jaterní onemocnění Infekční endokarditida Aktivní peptický vřed
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=