177 www.iakardiologie.cz / Interv Akut Kardiol. 2023;22(4):173-179 / INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Arytmie u pacientů s vrozenou srdeční vadou v dospělosti Katétrové ablace Katétrová ablace je jednoznačně indikována u pacientů s VSV s ICD a incesantní komorovou tachykardií, arytmickou bouří (23). Dále u pacientů s četnými rekurentními komorovými tachykardiemi, u nichž je antiarytmická farmakoterapie neúčinná nebo má významné nežádoucí účinky. Velmi účinnou metodou je katétrová ablace u pacientů s Fallotovou tetralogií – lineární ablace s blokádou všech definovaných kritických můstků pro reentry okruhy komorových tachykardií a neinducibilita žádné komorové tachykardie na konci výkonu znamenala absenci komorových tachykardií pod dobu 46 ± 29 měsíců v souboru 25 pacientů s Fallotovou tetralogií (24). Vzhledem k těmto výsledkům může být takto definovaná úspěšná katétrová ablace u pacientů s Fallotovou tetralogií dle recentních doporučení zvážena i jako alternativa k implantaci ICD. Katétrové ablace komorových arytmií lze provádět i u komplexních VSV (Obr. 4), důležité je využití moderních technologií, zobrazovacích metod (viz výše) a expertní zkušenosti. V indikovaných případech lze zvážit i pre- nebo perioperativní mapování arytmogenního substrátu před plánovanou korekční operací s následnou chirurgickou nebo katétrovou ablací. Bradyarytmie u pacientů s VSV v dospělosti Bradykardické poruchy se i u pacientů s VSV v dospělosti projevují běžnými příznaky, jako je nevýkonnost, polohová nestabilita, závratě, presynkopální stavy, ev. synkopa. Ztráta atrio‑ventrikulární synchronie však navíc zhoršuje i regurgitace na atrio‑ventrikulárních chlopních. Chronotropní inkompetence a ztráta síňového příspěvku dále zhoršuje někdy již tak křehkou hemodynamiku u komplexních VSV. Porucha mechanické kontraktility síní je významným rizikem pro trombembolické příhody. Epizody asystolie nebo bradykardie mohou indukovat komorové arytmie s rizikem i náhlé srdeční smrti (25). Dysfunkce sinusového uzlu Dysfunkce sinusového uzlu může být vzácněji u některých VSV vrozená (levosíňový izomerismus, levostranná juxtapozice síňových oušek), častěji bývá získaná po chirurgických korekcích (operace defektu typu sinus venosus, Fontanovské operace, korekce dle Mustarda‑Senninga), kdy může být poškozena přímo tkáň sinusového uzlu, nebo jeho krevní zásobení. Poruchy atrioventrikulárního uzlu Analogicky, i poruchy atrioventrikulárního (AV) uzlu spojené s VSV mohou být vrozené (typicky kongenitálně korigovaná transpozice velkých tepen – s AV blokádou 3. st. při narození v 5–10 %, v dospělosti až 30 %, dále defekty AV septa, syndrom heterotaxe s levosíňovým izomerismem) (26). Získaná AV blokáda se vyskytuje až u 1–3 % pacientů po operačním výkonu u pacientů s VSV (nejčastěji operace pro defekt komorového septa, Fallotovu tetralogii, operacích v oblasti levostranného výtokového traktu, u atrio‑ventrikulárního septálního defektu a levostranné AV chlopně). U většiny pacientů s AV blokem časně po operaci dochází do 7–10 dnů ke spontánní obnově AV vedení. Je tedy doporučována minimálně 7denní observace a monitorace před definitivní indikací zavedení trvalé kardiostimulace. Pozdní AV blokáda po operací bývá u cca u 0,3–0,7 % pacientů a je podmíněna spíše již postupující degenerací, fibrózou převodního systému (26). Implantace kardiostimulátorů/ kardioverterů Vzhledem k častému výskytu bradykardických poruch, komorových arytmií, a také významnějšímu riziku náhlé srdeční smrti je v populaci pacientů s VSV v dospělosti nezřídka implantace trvalé kardiostimulace (TKS) nebo implantabilního kardioverteru (ICD) indikována. Samotné výkony i další poimplantační péče je mnohem komplikovanější než u běžných pacientů, indikace k implantaci tedy musí být pečlivě zvažována. Problematický až nemožný může být transvenózní přístup (např. u Fontanovské cirkulace), běžně se využívá přístup epikardiální – ideálně spojený např. s korekční reoperací (27). Perioperačně lze zavést i intrakardiální elektrody s využitím punkcí přes konduity, velké cévy (28). Lze využít i subkutánní ICD (ovšem bez možnosti stimulace běžné nebo antitachykardické), ev. v poslední době bezelektrodové kardiostimulátory nebo jejich kombinaci. Pokud jsou elektrody umístěny v systémové cirkulaci, ale také u pacientů s pravolevými zkraty, je významně vyšší riziko embolizace, s nutností trvalé antikoagulační terapie. Vyšší je i riziko infekčních komplikací. Až 25 % pacientů s VSV a implantovaným ICD může mít neadekvátní výboje (incidence cca 6,5 %/rok), nejčastěji v důsledku supraventrikulárních arytmií (29). Indikace k trvalé kardiostimulaci Indikace k implantaci TKS a ICD jsou detailně a názorně shrnuty v recentních Doporučeních Evropské kardiologické společnosti (Doporučení pro VSV v dospělosti – 2020 (30), Doporučení pro kardiostimulaci a resynchronizační terapii – 2021 (31), Doporučení pro komorové arytmie a prevenci náhlé srdeční smrti – 2022 (21)), které všechny obsahují i speciální kapitoly týkající se arytmií a implantací TKS/ICD u pacientů s VSV. Ve všech dokumentech je jednoznačně doporučováno, aby veškeré arytmologické výkony byly prováděny ve specializovaných terciálních centrech, s možností multidisciplinárního přístupu a zkušenostmi s pacienty s VSV. Implantace TKS je samozřejmě indikována u symptomatických pacientů s bradykardií na podkladě dysfunkce sinusového uzlu nebo AV blokády (synkopa, presynkopa, chronotropní inkompetence), ale i u pacientů, u kterých ztráta AV synchronie vede ke hemodynamickému zhoršení vlastní VSV. Profylakticky je implantace TKS indikována i u asymptomatických jedinců s vyšším typem AV blokády s rizikovými faktory (dysfunkční LK/PK, náhradní rytmus se širokým QRS, prodloužený QT interval, komplexní komorové extrasystoly, průměrná denní tepová frekvence < 50/min, pauzy více než 3× delší než délka cyklu náhradního komorového rytmu). Dále má/nebo může být dle jednotlivých doporučení zvážena implantace TKS u asymptomatických jedinců s průměrnou denní tepovou frekvencí < 40/min nebo pauzami > 3 s, k prevenci bradykardicko‑tachykardického syndromu s recidivujícími paroxysmy supraventrikulárních arytmií (pokud nelze vyřešit katétrovou ablací), případně i arytmií komorových.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=