108 INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE / Interv Akut Kardiol. 2023;22(3):107-108 / www.iakardiologie.cz EDITORIAL Nová doporučení pro akutní koronární syndrom a kritika definice infarktu myokardu na Sjezdu Evropské kardiologické společnosti v Amsterodamu 2023 Časná invazivní strategie do 24 hodin po vzniku příznaků by měla být zvážena u nemocných s alespoň jedním z následujících vysoce rizikových kritérií: potvrzená diagnóza NSTEMI na základě aktuálně doporučených algoritmů pro vysoce senzitivní troponiny, dynamické změny ST segmentu nebo T vlny, přechodná elevace ST‑segmentu nebo rizikové skóre GRACE větší než 140. Toto doporučení je nyní zařazeno do třídy IIa (úroveň důkazů A) – měla by být zvážena. U pacientů s podezřením na akutní koronární syndrom, s nezvýšeným (nebo s neznámým) hs-troponinem, beze změn na EKG a bez recidivy bolesti by mělo být zváženo doporučení neinvazivního testování na indukovatelnou ischemii, preferenčně zobrazovacího, nebo počítačové koronární tomografie, které byly doporučovány ve znění 2017 a 2018 před invazivním přístupem ve třídě I (úroveň důkazů B), a nyní se snižují na třídu IIa (úroveň důkazů A) to znamená „měla by být zvážena“. Do třídy IIb (úroveň důkazů B), bylo přeřazeno doporučení pro P2Y12 inhibitorů prasugrelu nebo ticagreloru (anebo clopidogrelu, pokud zmíněné dva nejsou dostupné nebo jsou kontraindikovány), kdy u pacientů podstupujících primární PCI strategii může být zváženo předléčení inhibitorem receptoru P2Y12. Do třídy III, tzn. že není doporučována, byla přesunuta rutinní okamžitá koronární angiografie u nemocných resuscitovaných po srdeční zástavě, pokud je nemocný hemodynamicky stabilní bez persistentních elevací ST úseku nebo jeho ekvivalentu. Profesor Christian Müller z Kardiovaskulárního výzkumného institutu v Basileji vyvolal poměrně velkou debatu a značný zájem účastníků svojí přednáškou Univerzální definice infarktu myokardu je špatná a měli bychom ji opustit. Tato sekce proběhla jako Great Debate a podnět pro odstoupení od současné definice infarktu myokardu inicioval Christian Müller a naopak Harvey White z Nového Zélandu, jeden ze spoluautorů nyní platné čtvrté definice infarktu myokardu tuto obhajoval, a je nutno dodat, že účastníky diskuze z pléna byli rovněž i další hlavní tvůrci postupně čtyř definic infarktu myokardu – Kristian Thygesen a Allan Jaffe. Autor hned v úvodu navrhoval, že jako infarkt myokardu by měl být označován pouze život ohrožující akutní medicínský stav, který vyžaduje okamžitou monitoraci EKG, koronární angiografii – okamžitou u STEMI nebo časnou u nonSTEMI s případnou intervencí, duální antiagregační terapií po dobu 12 měsíců a dlouhodobou kardiovaskulární rehabilitaci a ovlivnění rizikových faktorů. Z takto formulované definice by především vypadla řada nemocných dosud vedených jako infarkt myokardu II. typu. Christian Müller zdůraznil, že podle současné definice se do této kategorie infarktu myokardu, obzvláště typu II, řadí rovněž řada jiných entit, které nemají s původní diagnózou z klinického hlediska a léčebného postupu mnoho společného a uvedl řadu příkladů, kdy podle současné definice postup jako u infarktu myokardu může být nesprávný. Ukázal například nemocné s tachyarytmií a vzestupem troponinu, kde je potřeba léčit tachyarytmii a ne provádět akutní koronární angiografii, dále nemocné s hypertenzní krizí a vzestupem troponinu, kde je potřeba zajistit kontrolu tlaku a u nichž rovněž není indikována akutní koronární angiografie, nemocné se stabilní koronární aterosklerózou s těžkou anemií při těžkém krvácení do gastrointestinálního traktu, kde je potřeba krevní transfuze a endoskopický zásah a vysazení duální antiagregace a kde rovněž akutní koronární angiografie není indikována nebo nemocnou s poporodní koronární disekcí, kdy tyto stavy rovněž nemají být léčeny jako klasický infarkt myokardu prvního typu. Christian Müller doporučil k infarktu myokardu typu I přiřadit i spontánní koronární disekci, embolii do věnčitých tepen a koronární spazmus nebo mikrovaskulární dysfunkci jako infarkt myokardu typu Ib, Ic a Id (Obr. 1), u nichž je indikována akutní koronarografie. Naproti tomu infarkt myokardu typu II doporučuje rozdělit podle toho, zda je nebo není přítomná významná koronární stenóza, protože tato důležitá skutečnost má jak prognostický význam, tak vyžaduje jiný léčebný postup (Obr. 1). Autor sdělení se rovněž velmi kriticky vyjádřil o definicích infarktu myokardu typu IV a V, kde u nemocných po koronární intervenci a po aortokoronárním bypasu je nejen vyžadováno pěti až desetinásobné zvýšení troponinu, ale i kromě EKG změn, například po operaci vývoj typických kmitů Q, dále zobrazení ztráty viabilního myokardu a angiografická dokumentace koronární nebo bypassové okluze. Tyto nesrovnalosti v diagnostice infarktu myokardu u nemocných se spontánně vzniklou koronární příhodou, po perkutánních intervenčních procedurách a po aortokoronárních bypasech znemožňují srovnání různých způsobů léčby v klinických studiích, jako byla například studie EXCEL. LITERATURA 1. Byrne RA (Chairperson), Rossello X (Task Force Coordinator), Coughlan JJ (Task Force Coordinator) et al for the ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ ehad191. PMID: 37622654. 2. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al., on behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). European Heart Journal. 2019 Jan 14;40(3):237-269. doi: 10.1093/eurheartj/ehy462. Obr. 1. Christian Müller doporučil k infarktu myokardu typu I přiřadit i spontánní koronární disekci, embolii do věnčitých tepen a koronární spazmus nebo mikrovaskulární dysfunkci jako infarkt myokardu typu Ib, Ic a Id, u nichž je indikována akutní koronarografie. Naproti tomu infarkt myokardu typu II doporučuje rozdělit podle toho, zda je nebo není přítomná významná koronární stenóza, protože tato důležitá skutečnost má jak prognostický význam, tak vyžaduje jiný léčebný postup
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=