www.solen.cz | www.iakardiologie.cz | ISSN 1213-807X | Ročník/Volume 22 | 2023 INTERVENTIONAL CARDIOLOGY AND ACUTE CARDIAC CARE Intervenční a akutní kardiologie 2023 Indexováno v: Scopus, Embase, Bibliographia Medica Čechoslovaca, EBSCO HLAVNÍ TÉMA: CÉVNÍ PROBLEMATIKA V KARDIOLOGII editor: doc. MUDr. Debora Karetová, CSc. Problematika kaválních filtrů Vena cava filters Od žilního tromboembolismu k chronické tromboembolické plicní nemoci From venous thromboembolism to chronic thromboembolic pulmonary disease Žilní tromboembolie u onkologických stavů (CAT – Cancer Associated Thrombembolism) Cancer associated thrombembolism Endovaskulární léčba syndromu pánevní kongesce Endovascular treatment of pelvic congestion syndrome Iatrogenní disekce aorty jako komplikace perkutánních koronárních intervencí Iatrogenic aortic dissection as a complication of percutaneous coronary interventions Infekční aneurysma hrudní aorty Infectious aneurysm of thoracic aorta PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK: Co přinesla studie EAST‑AFNET 4 a její sub‑analýzy? What has the EAST-AFNET 4 trial and its sub-analyses found?
TIRÁŽ Intervenční a akutní kardiologie Interventional Cardiology and Acute Cardiac Care Ročník / Volume 22, 2023, číslo / number 2 vychází 4× ročně / period – 4 issues a year Šéfredaktor / Editor-in-chief: prof. MUDr. Vojáček Jan F., DrSc., FESC, FACC (Hradec Králové, CZ) Zástupci šéfredaktora / Associate editors: MUDr. Janský Petr (Praha, CZ), doc. MUDr. Kala Petr, Ph.D., FESC, FSCAI (Brno, CZ), prof. MUDr. Kautzner Josef, CSc., FESC (Praha, CZ), doc. MUDr. Kettner Jiří, CSc., FESC (Praha, CZ) Odborní redaktoři / Specialist editors: prof. MUDr. Bernat Ivo, Ph.D. (Plzeň, CZ), MUDr. Brtko Miroslav, Ph.D. (Hradec Králové, CZ), doc. MUDr. Haman Luděk, Ph.D. (Hradec Králové, CZ), MUDr. Janota Tomáš, CSc. (Praha, CZ), MUDr. Varvařovský Ivo, Ph.D. (Pardubice, CZ) Vydavatel / Publisher: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ 25553933 Adresa redakce / Address: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, tel.: 582 397 407, fax: 582 396 099, www.solen.cz Odpovědná redaktorka / Editor: Mgr. Helena Zedníčková, tel.: 778 976 986, zednickova@solen.cz Grafická úprava a sazba / DTP and typesetting: DTP SOLEN, Mgr. Tereza Krejčí, krejci@solen.cz Obchodní oddělení / Advertising sales staff: Mgr. Renata Babincová, Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6 tel.: 603 198 112, babincova@solen.cz Předplatné / Subscriptions: Roční předplatné 4 čísel tištěné verze časopisu včetně suplement na rok 2023 je 800 Kč. Cena elektronické verze předplatného je 480 Kč. Časopis můžete objednat na: www.solen.cz, e-mailem: predplatne@solen.cz nebo telefonem: 585 204 335 Predplatné v SR / Subscriptions in SR: predplatne@solen.sk, www.solen.eu Cena předplatného na rok 2023 32 € (vrátane poštovného). Registrace / Registration MK ČR pod číslem E 13516. Registered by the Ministry of Culture of the Czech Republic under the number E 13516. ISSN 1213-807X (print) ISSN 1803-5302 (on-line) Časopis je indexován v: Scopus, Embase, Bibliographia Medica Čechoslovaca, EBSCO. Časopis Intervenční a akutní kardiologie je nezávislým periodikem a není vydáván pod záštitou žádné odborné společnosti. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. The journal is indexed in: Scopus; Embase; Bibliographia Medica Čechoslovaca; EBSCO; The Interventional and Acute Cardiology journal is an independent periodical and is not published under the auspices of any professional society. Publisher is not responsible for the information and opinions of the authors of articles or advertisements. There is no legal right to publication of the manuscript. The Editor reserves the right to shorten or edit the material submitted. Členové redakční rady / Editorial board: prof. MUDr. Aschermann Michael, DrSc., FACC, FESC (Praha, CZ), Bertrand F. Olivier, MD, PhD, FSCAI (Quebeck City, Canada), MUDr. Dušek Jaroslav, Ph.D. (Hradec Králové, CZ), prof. Dariusz Dudek, MD, PhD, FESC (Krakov, PL), professor Vladimir Dzavik, MD, FRCPC (Toronto, Canada), MUDr. Gofus Ján (Hradec Králové, CZ), doc. MUDr. Fiala Martin, Ph.D. (Třinec, CZ), MUDr. Groch Ladislav, Ph.D. (Brno, CZ), prof. MUDr. Harrer Jan, CSc. (Hradec Králové, CZ), MUDr. Hlinomaz Ota, CSc. (Brno, CZ), MUDr. Kotrč Martin (Praha, CZ) prof. MUDr. Köcher Martin, Ph.D. (Olomouc, CZ), professor MUDr. Kováč Jan, CCST., FACC, FESC (Leicester, UK), Louvard Yves, MD (Massy, France), professor Carlo di Mario, MD, FESC, FACC (London, UK), doc. MUDr. Mates Martin, CSc., FESC (Praha, CZ), Ing. Pospíšil David (Brno, CZ), doc. MUDr. Rohn Vilém, CSc. (Praha, CZ), prof. MUDr. Rokyta Richard, Ph.D. (Plzeň, CZ), MUDr. Rozsíval Vladimír, CSc. (Hradec Králové, CZ), doc. MUDr. Studenčan Martin, Ph.D., FESC (Košice, SK), doc. MUDr. Šetina Marek, CSc. (Praha, CZ), MUDr. Šimek Stanislav, CSc., FESC (Praha, CZ), doc. MUDr. Šochman Jan, CSc. (Praha, CZ), MUDr. Štípal Roman, CSc. (Ostrava, CZ), doc. MUDr. Šťásek Josef, Ph.D. (Hradec Králové, CZ), prof. MUDr. Táborský Miloš, CSc., FESC, MBA (Olomouc, CZ), MUDr. Tax Petr (Praha, CZ), MUDr. Voborník Martin, Ph.D. (Hradec Králové, CZ) prof. MUDr. Vojáček Jan, Ph.D. (Hradec Králové, CZ), MUDr. Želízko Michael, CSc. (Praha, CZ)
59 www.iakardiologie.cz INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE OBSAH SLOVO ÚVODEM / EDITOR'S FOREWORD 62 Debora Karetová Slovo úvodem Editor's foreword HLAVNÍ TÉMA: CÉVNÍ PROBLEMATIKA V KARDIOLOGII editor: doc. MUDr. Debora Karetová, CSc. 63 Miroslav Chochola Problematika kaválních filtrů Vena cava filters 70 David Ambrož, Pavel Jansa Od žilního tromboembolismu k chronické tromboembolické plicní nemoci From venous thromboembolism to chronic thromboembolic pulmonary disease 74 Debora Karetová Žilní tromboembolie u onkologických stavů (CAT – Cancer Associated Thrombembolism) Cancer associated thrombembolism Nové perspektivy v léčbě chlopenních vad Edwards, Edwards Lifesciences a stylizované E logo jsou obchodní známky nebo ochranné známky Edwards Lifesciences Corporation. Všechny další obchodní známky jsou majetkem jejich výhradních vlastníků. © 2023 Edwards Lifesciences Corporation. Všechna práva vyhrazena. PP--EU-6269 v1.0 Edwards Lifesciences • Route de l’Etraz 70, 1260 Nyon, Switzerland • edwards.com Pondělí 15. května 2023 15:00 – 16:00 | Sál Brno (pavilon E - I. patro) XXXI. výroční sjezd České kardiologické společnosti | 13.-16. května 2023 Program Předsedající: P. Kala, J. Šťásek, M. Mates, M. Želízko Aortální bioprotéza v mladším věku – trvanlivost nebo i něco více? P. Fila Katetrizační léčba aortální stenózy u “Low Risk” pacientů P. Kala TAVI – nové přístupy v léčbě chlopenních vad M. Želízko Katetrizační plastika mitrální a trikuspidální chlopně - co je nového? D. Zemánek
60 INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE www.iakardiologie.cz OBSAH 79 Pavel Procházka, Jozef Kučerák, David Ambrož, Johana Horáková, Jan Bělohlávek, Aleš Linhart Endovaskulární léčba syndromu pánevní kongesce Endovascular treatment of pelvic congestion syndrome 83 Johana Horáková, Aleš Král, Pavel Procházka, Aleš Linhart Iatrogenní disekce aorty jako komplikace perkutánních koronárních intervencí Iatrogenic aortic dissection as a complication of percutaneous coronary interventions 87 Michaela Veselá, Pavel Procházka, Tomáš Klika, David Ambrož, Gabriela Dostálová, Barbora Chocholová, Debora Karetová, Aleš Linhart Infekční aneurysma hrudní aorty Infectious aneurysm of thoracic aorta PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK / REVIEW ARTICLE 91 Petr Peichl, Josef Kautzner Co přinesla studie EAST‑AFNET 4 a její sub‑analýzy? What has the EAST-AFNET 4 trial and its sub-analyses found? KAZUISTIKA / CASE REPORT 95 Pavel Procházka, Jozef Kučerák, David Ambrož, Johana Horáková, Jan Bělohlávek, Aleš Linhart Endovaskulární terapie infekční aortitidy Endovascular treatment for infectious aortitis 4 čísla/rok 2023 – 800 Kč Získáte výtisk každého čísla pravidelně ve schránce + přístup k pdf aktuálních článků na webu ihned. Intervenční a akutní kardiologie Už máte předplaceno? Objednávejte www.iakardiologie.cz predplatne@solen.cz Předplatitelé do 35 let získají 50% slevu. 50% SLEVA Supplementa a odborné publikace Všechny články ihned ve formátu PDF
Rapiscan™ (regadenoson) Farmakologická zátěžová látka pro zobrazení perfuze myokardu a měření frakční průtokové rezervy. Rapiscan je jediný selektivní koronární A2A vazodilatátor indikovaný pro měření FFR a farmakologickou zátěžovou MPI: SPECT/PET MR CT Rychlý, efektivní a dobře snášený.1,2 Před podáním přípravku Rapiscan má být k dispozici vhodná bronchodilatační léčba a vybavení pro resuscitaci. CT: výpočetní tomografie; PET: pozitronová emisní tomografie; SPECT: jednofotonová emisní výpočetní tomografie; FFR: frakční průtoková rezerva; MPI: zobrazení perfuze myokardu; MR: magnetická rezonance ZKRÁCENÉ INFORMACE O LÉČIVÉM PŘÍPRAVKU RAPISCANTM (Regadenosonum) (400 mikrogramů, injekční roztok) Před předepsáním věnujte pozornost místnímu schválenému souhrnu údajů o přípravku. Bližší informace jsou dostupné také na vyžádání. ZÁKLADNÍ INFORMACE Jedna 5ml injekční lahvička obsahuje regadenosonum 400 mikrogramů (80 mikrogramů/ml). INDIKACE Pro použití u dospělých pro perfuzní scintigrafii myokardu (MPI) a měření frakční průtokové rezervy (FFR) stenózy jedné koronární tepny během invazivní koronární angiografie v případě, že nejsou předpokládána opakovaná měření FFR. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ Doporučená dávka je jedna injekce 400 mikrogramů regadenosonu (5 ml) do periferní žíly, bez nutnosti úpravy dávkování podle tělesné hmotnosti. Přípravek se má podat jako rychlá, 10sekundová injekce do periferní žíly za použití katétru či jehly o velikosti 22 G nebo větších. Při MPI je třeba ihned po injekci přípravku podat 5 ml injekčního roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9%). Akviziční protokol pro MPI má být v souladu s doporučenými postupy pro klinickou praxi. Při FFR je třeba ihned po injekci přípravku podat 10 ml injekčního roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9%). Rapiscan nesmí být podáván více než dvakrát během 24 hodin, s nejméně 10minutovým odstupem podání. Jsou-li během 24 hodin podány dvě dávky s 10minutovým odstupem, nejsou pro druhou injekci přípravku Rapiscan k dispozici úplné bezpečnostní údaje. Hodnota FFR má být měřena jako nejnižší hodnota poměru Pd/Pa dosažená při stabilním stavu hyperémie. Pacienti nesmí alespoň 12 hodin před podáním konzumovat žádné produkty obsahující metylxantiny (např. kofein) ani žádné léčivé přípravky obsahující teofylin. Pokud je to možné, měl by se alespoň dva dny před podáním vysadit dipyridamol. KONTRAINDIKACE Hypersenzitivita na léčivou látku nebo pomocné látky; pacienti s atrioventrikulární (AV) blokádou druhého nebo třetího stupně nebo dysfunkcí sinusového uzlu, pokud nemají funkční umělý kardiostimulátor; nestabilní angina pectoris, která nebyla stabilizovaná medikamentózní terapií; závažná hypotenze; dekompenzované srdeční selhání. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ A OPATŘENÍ PRO POUŽITÍ Regadenoson může způsobovat závažné a život ohrožující reakce. Nepřetržitě se musí sledovat EKG a životní funkce se musí sledovat v častých intervalech až do doby, kdy se parametry EKG, srdeční tep a krevní tlak vrátí zpět na hodnoty před podáním dávky. K zmírnění závažných nebo perzistentních nežádoucích účinků regadenosonu je možné podat aminofylin, ale nemá se používat výhradně k ukončení záchvatu křečí způsobených regadenosonem. Fatální srdeční zástava, život ohrožující ventrikulární arytmie a infarkt myokardu mohou být následkem ischémie způsobené farmakologickými zátěžovými látkami jako je regadenoson. Regadenoson je třeba používat s opatrností u pacientů s nedávným infarktem myokardu. Pacienti s nedávným (v průběhu 3 měsíců) infarktem myokardu byli vyloučeni z klinických studií s využitím SPECT MPI prováděných s regadenosonem. Z klinických hodnocení zkoumajících měření FFR byli vyloučeni pacienti s akutním infarktem myokardu nebo během 5 dnů po akutním infarktu myokardu. Agonisté adenosinových receptorů včetně regadenosonu mohou způsobit ochabnutí sinoatriálních (SA) a AV uzlů a způsobit tím AV blokádu prvního, druhého nebo třetího stupně nebo sinusovou bradykardii. Agonisté adenosinových receptorů včetně regadenosonu způsobují arteriální vazodilataci a hypotenzi. Riziko závažné hypotenze může být vyšší u pacientů s autonomní dysfunkcí, hypovolemií, stenózou kmene levé koronární tepny, valvulární stenózou srdce, perikarditidou nebo perikardiální efuzí nebo stenózou karotické tepny s cerebrovaskulární insuficiencí. Regadenoson může způsobit klinicky významné zvýšení krevního tlaku, které u některých pacientů může vést k hypertenzní krizi. Riziko významného zvýšení krevního tlaku může být vyšší u pacientů s neléčenou hypertenzí. Je třeba zvážit oddálení podávání regadenosonu do té doby, než bude krevní tlak dobře upraven. Použití regadenosonu s fyzickou zátěží je spojováno se závažnými nežádoucími účinky včetně hypotenze, hypertenze, synkopy a srdeční zástavy. Pacienti, u kterých se vyskytly jakékoli příznaky nebo známky ukazující na akutní ischemii myokardu během zátěže nebo zotavení, mají pravděpodobně zvláště vysoké riziko závažných nežádoucích účinků. Regadenoson může způsobit transitorní ischemickou ataku. Na základě post-marketingových zkušeností se vyskytly zprávy o cerebrovaskulární příhodě (CMP). Opatrnosti je zapotřebí při podávání regadenosonu pacientům s epileptickými záchvaty v anamnéze nebo s jinými rizikovými faktory pro výskyt křečí, včetně současného podávání léčivých přípravků snižujících záchvatový práh (jako jsou např. antipsychotika, antidepresiva, theofyliny, tramadol, systémové steroidy a chinolony). Aminofylin je třeba používat s opatrností u pacientů s epileptickými záchvaty v anamnéze nebo s jinými rizikovými faktory pro výskyt křečí, jelikož může prodloužit křeče nebo způsobit opakované křeče kvůli svým prokřečovým účinkům. Proto se podávání aminofylinu výhradně k ukončení křečí vyvolaných regadenosonem nedoporučuje. Regadenoson je třeba používat s opatrností u pacientů s fibrilací nebo flutterem síní v anamnéze. V rámci zkušeností po uvedení přípravku na trh se vyskytly případy zhoršení nebo recidivy fibrilace síní po podání regadenosonu. Regadenoson může způsobit bronchokonstrikci a zástavu respirační funkce, zejména u pacientů se známým bronchokonstriktivním onemocněním, nebo s podezřením na bronchokonstriktivní onemocnění, chronickou obstruktivní plicní nemocí (COPD) nebo astmatem. Před podáním regadenosonu má být k dispozici vhodná bronchodilatační léčba a vybavení pro resuscitaci. Regadenoson stimuluje sympatickou aktivitu a může zvýšit riziko ventrikulárních tachyarytmií u pacientů se syndromem dlouhého intervalu QT. Tento přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné dávce. Injekce roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9%) podávaná po regadenosonu však obsahuje 45 mg sodíku. Nutno vzít v úvahu u pacientů na dietě s nízkým obsahem sodíku. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY Nežádoucí účinky u většiny pacientů léčených regadenosonem v klinických studiích byly mírné, přechodné povahy (obvykle odezněly během 30 minut po podání regadenosonu) a nevyžadovaly zásah lékaře. Regadenoson může způsobit ischemii myokardu (potenciálně spojenou s fatální srdeční zástavou, život ohrožující ventrikulární arytmií a infarktem myokardu), hypotenzi vedoucí k synkopě a přechodným ischemickým záchvatům, zvýšení krevního tlaku vedoucí k hypertenzi a hypertenzním krizím, a blokádu SA/AV uzlu vedoucí k AV blokádě prvního, druhého nebo třetího stupně nebo sinusovou bradykardii vyžadující lékařský zásah. Příznaky hypersenzitivity (vyrážka, kopřivka, angioedém, anafylaxe a/nebo stažení hrdla) se mohou objevit okamžitě nebo opožděně. K zmírnění závažných nebo perzistentních nežádoucích účinků regadenosonu se může použít aminofylin, ale nemá se používat výhradně k ukončení záchvatu křečí vyvolaných regadenosonem. Rozpoznané nežádoucí účinky po podání regadenosonu s frekvencí velmi časté byly bolest hlavy, závratě, změny ST úseků na elektrokardiogramu, zarudnutí, dyspnoe, gastrointestinální diskomfort a bolest na hrudi; s frekvencí časté byly parestezie, hypestezie, dysgeuzie, angina pectoris, atrioventrikulární blokáda, tachykardie, palpitace, další abnormality na EKG včetně prodlouženého upraveného intervalu QT na elektrokardiogramu, hypotenze, svírání v krku, dráždění v krku, kašel, zvracení, nauzea, diskomfort v ústech, hyperhidróza, bolest zad, šíje nebo čelisti, bolest v končetinách, muskuloskeletální diskomfort, malátnost a astenie. Bližší informace o dalších nežádoucích účincích – viz úplná verze aktuálního schváleného souhrnu údajů o přípravku. DRUH OBALU A OBSAH BALENÍ Jedna 5ml injekční lahvička přípravku Rapiscan obsahuje regadenosonum 400 mikrogramů. ATC KÓD C01EB21 DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI GE Healthcare AS, Nycoveien 1, NO-0485 Oslo, Norsko KLASIFIKACE PRO VÝDEJ Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. REGISTRAČNÍ ČÍSLO EU/1/10/643/001 DATUM REVIZE TEXTU 13. 12. 2021 Místní zastoupení: M.G.P. spol. s r.o., Kvítková 1575, 760 01 Zlín, Česká republika, Tel.: +420 577 212 140, www.mgp.cz © GE, 2022 GE a GE Monogram jsou ochranné známky GE. Rapiscan je ochranná známka Rapidscan EU Ltd. Rapidscan Pharma Solutions EU Limited je členem skupiny společností GE Healthcare. Použitá literatura: 1. Rapiscan (regadenoson), Souhrn údajů o přípravku (CZ), 13.12.2021. 2. Cerqueira MD et al. J Am Coll Cardiol 2008; 1: 307–16. Hlášení podezření na nežádoucí účinky je důležité, umožňuje sledovat poměr přínosů a rizik. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby tato podezření hlásili na adresu: SÚKL, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10; web: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.
62 INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE / Interv Akut Kardiol. 2023;22(2):62 / www.iakardiologie.cz SLOVO ÚVODEM Vážené a milé čtenářky, vážení a milí čtenáři, držíte v rukou nové číslo časopisu, které je tentokrát věnováno několika tématům z oblasti vaskulární medicíny, především pak stavům řešeným endovaskulární intervencí. Cévní nemoci postihující tepny, žíly a lymfatika, spolu s postižením mikrocirkulace, mají celosvětově narůstající prevalenci. Periferní tepenné postižení se vyskytuje u více než 20 % populace. Žilní tromboembolismus má také vysokou incidenci – jde o 100–200 případů na 100 000 obyvatel ročně a v posledních covidových letech jsme zaznamenali jeho nárůst, zejména u komplikovaných případů. Chronická žilní nedostatečnost je dalším problémem, postihuje až třetinu populace. Nárůst případů si žádá jednak zvýšení povědomí o těchto nemocech, jejich časnou diagnostiku a zahájení správné léčby. Jen tak lze předejít často složitě řešitelným komplikacím těchto postižení. Ty mohou ohrozit nemocné ztrátou končetiny, dlouhodobou invalidizací a někdy jsou ohrožením samotného života. Zásadní pro optimální péči o cévní pacienty je existence dostatečného počtu erudovaných angiologů, moderně řečeno vaskulárních specialistů. Nutnost komplexní péče o tyto nemocné si žádá i dostatek cévních chirurgů, radiologů, kardiologů, diabetologů, neurologů, dermatologů. Nicméně pro celkovou péči o tyto většinou polymorbidní nemocné, a zejména pro časnou neinvazivní diagnostiku stavů a následnou, často doživotní péči, jsou angiologové nezastupitelní. A problémem je, že jejich počty v České republice klesají. Podepsaly se na tom změny v systému vzdělávání v posledních 10 letech, kdy obor přešel od základního k nástavbovému. Přitom Evropská společnost pro vaskulární medicínu (ESVM), založená v roce 2012, si dala za cíl především zlepšení postavení angiologie v rámci interní medicíny. V té době jsme byli v Evropě premianty, kteří vzdělávali v tomto základním atestačním oboru, a ročně skládalo atestační zkoušku dostatek lékařů k zajištění rovnoměrného pokrytí v rámci krajů a generační obměny. Situace v posledních několika letech se však mění a jsou regiony, kde není dostatek ani ambulantních specialistů, ani nemocničních – některá Kardiovaskulární centra dostatek angiologů nemají. Země ve středu Evropy (Německo, Rakousko, Slovensko, Polsko, Slovinsko) přitom měly tradičně obor cévní interny rozvinutý lépe oproti zemím, jako jsou Španělsko, Švédsko, Řecko nebo Belgie. Ve střední Evropě je i dostatek pracovišť intervenční angiologie, kde sami angiologové endovaskulární procedury indikují, provádějí a nemocné následně sledují, což je pro pacienta optimální situace. Byli bychom rádi, kdyby tato situace i v České republice taková zůstala. Články, které máte před sebou, psali zkušení, ale i mladí angiologové. Snažili se shrnout pohledy na stavy vzácnější, jakými je relativně obtížně diagnostikovatelný, a také složitě léčitelný syndrom pánevní kongesce, na současné indikace kaválních filtrů, ale i na problematiku vzniku chronické trombembolické plicní hypertense. Kazuistiky se dotýkají těžkých stavů, jakými jsou infekce aorty, nebo komplikace koronárních intervencí v podobě disekce aorty. Přetištěny jsou také zásadní partie z nového doporučeného postupu léčby trombembolické nemoci u onkologických nemocných, který v minulém roce vytvořil kolektiv autorů – angiologů, hematologů a onkologů. Děkuji všem autorům, kteří naplnili svými články toto vydání časopisu Intervenční a akutní kardiologie, a Vám čtenářům přeji příjemné čtení. Debora Karetová II. interní klinika kardiologie a angiologie, VFN a 1. LF UK, Praha www.iakardiologie.cz Intervenční a akutní kardiologie
63 www.iakardiologie.cz HLAVNÍ TÉMA Problematika kaválních filtrů https://doi.org/10.36290/kar.2023.016 / Interv Akut Kardiol. 2023;22(2):63-69 / INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE Problematika kaválních filtrů Miroslav Chochola II. interní klinika kardiologie a angiologie, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta UK, Praha Venózní tromboembolismus (TEN) je častou příčinou morbidity a mortality u hospitalizovaných nemocných. Ačkoli většinu pacientů lze bezpečně léčit antikoagulací, filtry dolní duté žíly (KF) představují u malé podskupiny pacientů důležitou alternativu k antikoagulaci. Po zavedení dočasných KF počet implantací má stoupající trend. Indikace pro zavedení KF se liberalizovaly i přes omezené důkazy podporující tuto praxi. Navíc KF jsou spojeny s řadou závažných komplikací. V tomto článku jsme komplexně zhodnotili celou problematiku KF, včetně indikací, techniky umístění a komplikací. Klíčová slova: kavální filtr (KF), dolní dutá žíla (DDŽ), plicní embolie (PE), hluboká žilní trombóza (HŽ), tromboembolická nemoc (TEN). Vena cava filters Venous thromboembolism (VTE) is a frequent cause of morbidity and mortality in hospitalized patients. Although most patients can be treated safely with anticoagulation, inferior vena cava filters (IVCF) represent an important alternative to anticoagulation in a small subset of patients. After the introduction of temporary IVC filters, the number of implantations has had an upward trend. Indications for IVCF insertion have been liberalized despite limited evidence supporting the practice. In addition, IVC filters are associated with a number of serious complications. In this article, we comprehensively review the entire issue of IVCF, including indications, placement technique, and complications. Key words: inferior vena caval filter (IVCF), inferior vena cava (IVC), deep vein thrombosis (DVT), pulmonary embolism (PE), venous thrombolism (VTE). Úvod Plicní embolie (PE) je třetí nejčastější příčinou hospitalizovaných úmrtí (1) a antikoagulační terapie (AT) je hlavní léčbou. Kavální filtry (KF) byly vyvinuty a jsou indikovány k prevenci fatální PE v případech, kdy AT není možná nebo není dostatečně účinná. V posledních desetiletích byla zvažována široká škála indikací pro zavedení KF, včetně terapeutických případů kontraindikace AT, krvácivých komplikací, neschopnosti dosáhnout nebo udržet optimální medikamentózní léčbu profylaktických okolností jako jsou mnohočetná traumata nebo bariatrická chirurgie (1, 2, 3). KF se začaly používat od 70. let 19. století. V současné době se používají dvě kategorie KF: trvalé a dočasné (odstranitelné). Použití KF se zvýšilo zavedením dočasných KF (4). Nicméně použití KF je i v současné době stále kontroverzní. Většina studií neprokázala významný rozdíl v mortalitě ze všech příčin u pacientů s hlubokou žilní trombózou (HŽT) léčených KF ve srovnání s těmi, kteří byli léčeni samotnou AT. Existují tedy neshody v doporučeních pro zavedení KF, což vyvolává nutnost konsenzu pro optimální použití a je podporováno dvěma faktory: 1) nedostatkem randomizovaných studií podporujících účinnost KF v prevenci TEN a tím i mortality 2) nárůstem komplikací souvisejících se zavedením KF (5). Cílem tohoto článku je podat současný pohled na problematiku KF v celé šíři. Typy KF Neodstranitelné KF. Design KF jsou navržen tak, aby optimalizoval dynamiku toku, maximalizoval kapacitu zachycování sraženin. Kromě rozdílů v designu a materiálu se každý liší v průměru zaváděcího systému (6–14 French). Důležitý konstrukční znak zahrnuje i maximální průměr KF. Současné KF lze umístit do žíly o průměru 28–40 mm. TrapEase (Cordis) lze použít až do průměru 30 mm a pouze Bird’s Nest filtr (Cook) lze umístit do dolní duté žíly (DDŽ) až do průměru 40 mm. Alternativní strategií pro pacienty s DDŽ, která je širší než 40 mm, je alternativní umístění KF do obou pánevních žil (6). Odstranitelné KF. Odstranitelné KF musí splňovat stejné požadavky jako KF permanentní. Lze je odstranit, nežli jsou přerostlé intimou a pevně zachyceny do stěny DDŽ. Proces vazivových změn v oblasti DDŽ začíná hned po implantaci. Každý KF má určenu dobu, kdy může být bez komplikací z DDŽ odstraněn. Doporučuje se odstranění KF, co nejdříve, kdy mizí riziko recidivy TEN. Včasné MUDr. Miroslav Chochola, CSc. II. interní klinika kardiologie a angiologie, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta UK, Praha miroslav.chochola@vfn.cz Cit. zkr: Interv Akut Kardiol. 2023;22(2):63-69 Článek přijat redakcí: 15. 11. 2022
64 INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE / Interv Akut Kardiol. 2023;22(2):62 / www.iakardiologie.cz HLAVNÍ TÉMA Problematika kaválních filtrů odstranění je nutné i kvůli minimalizaci nežádoucích účinků (Obr. 1). Pro přesné umístění KF a zabránění komplikacím je nezbytné dobře se orientovat v normální i variantní anatomii DDŽ. Nejčastější anomálií je atresie DDŽ (Obr. 2). Zdvojená DDŽ je vrozená anomálie přítomná asi u 2 % populace (Obr. 3). Tento nález by měl být zvažován v případech, kdy dochází k recidivě PE i po umístění KF do z jedné větví DDŽ. Další častou anomálií DDŽ je cirkumaortální levá renální žíla. Implantace KF pod vstupem do renální žíly, může být náročná kvůli krátké vzdálenosti mezi renální žílou a ilickou žílou. V těchto případech je třeba zvážit umístění KF suprarenálně, nebo dvou KF do obou společných ilických žil (7). Dříve často používané dočasné KF (např. Prolyser, Tempofilter II – B. Braun, Melsungen, Německo) se zavádí pomocí katétru, na kterém jsou přichyceny a odstraňují se i tímto katétrem. Používali se během žilní trombolýzy, dnes se již prakticky neužívají. Metodika implantace KF U každého pacienta před implantaci KF by mělo být zváženo několik faktorů: a) místo původu embolie musí být distálně od KF; b) zvážit možné komplikace (viz níže); c) výběr cévního přístupu (žíla bez trombózy) d) anatomie žilního systému. KF jsou v dnešní dodávány ve speciálních zaváděcích setech, liší se dle výrobce. Vlastní zavádění se provádí perkutánně, Seldingerovou technikou v lokální anestezii pod skiaskopickou kontrolou. KF lze zavést přes žíly femorální, jugulární, brachiální a podkolenní. Před implantací je nutné provést kavografii ve Valsalvově manévru, nejlépe ve dvou projekcích, aby se zhodnotila šíře DDŽ, její průběh, její anomálie, detekce ústí renálních žil, ev. přítomnost trombu v DDŽ. Ve výjimečných případech, může být KF zaveden za kontroly ultrazvuku (např. v těhotenství). Při standardní anatomii DDŽ má být KF umístěn tak, aby svojí proximální špičkou byl těsně u přítoku renálních žil (minimalizace rizika trombózy nad filtrem, trombózy renálních žil, PE). Ale i umístění KF přes junkce renálních žil nemá vliv na renální Obr. 2. Atresie DDŽ (zdroj VFN) Obr. 1. Nejčastější typy KF užívaných v ČR OptEase filter (Cordis) CelectTM Platinum, Vena Cava Filter COOK Medical ALN filter (ALN, France) TrapEase filter (Cordis) Obr. 3. Chronický uzávěr DDŽ se zavedeným KF (zdroj VFN)
65 www.iakardiologie.cz / Interv Akut Kardiol. 2023;22(2):62 / INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE HLAVNÍ TÉMA Problematika kaválních filtrů funkci. Suprarenální umístění KF je rovněž bezpečné (v USA je ale považováno za „off‑label“). Indikace pro toto umístění je: suprarenálně zasahující trombus DDŽ, těhotenství (i plánované), trombóza renálních žil, trombóza ovariálních či testikulárních žil, opakovaná PE po infrarenálním zavedení KF. Zavádění KF do horní duté žíly se provádí minimálně. S touto indikací je málo zkušeností, neboť PE z oblasti horních končetin je vzácná a nevede k velké PE. Pacienti se zavedeným KF, by měli obdržet speciální průkaz s informacemi, kdy, kde a kým byl KF zaveden; lokalizace a typ KF; možné komplikace, časový údaj k jeho odstranění. Po zavedení KF se doporučuje cca 4hodinový klid na lůžku jako prevence komplikací. AT většinou není kontraindikací výkonu, doporučuje se jen prodloužení klidového režimu. Současná AT po zavedení KF je kontroverzní, ale může snížit výskyt komplikací v souvislostí se zavedeným KF. Indikace Směrnice jako American Heart Association (AHA), American College of Chest Physicians (ACCP) a American College of Radiology (ACR) / Society of Interventional Radiology (SIR) doporučují použití KF u pacientů, kteří mají TEN a absolutní kontraindikaci či komplikace AT nebo mají recidivující TEN i přes adekvátní AT (8). Kontraindikace AT obecně zahrnují stavy: a) s vysokým rizikem nekontrolovaného krvácení (např. poruchy koagulace, trombocytopenie < 50000, purpura, hemofilie); b) nekontrolovatelné aktivní krvácení (např. gastrointestinální krvácení); c) akutní hemoragická mrtvice, mozkové léze s vysokým rizikem krvácení; d) závažná nekontrolovaná hypertenze a závažné renální a/nebo jaterní selhávání; e) komplikace AT, pokud vyžadují přerušení terapie; f) významné neprovokované krvácení během AT; h) neschopnost dosáhnout či udržet terapeutické hladiny antikoagulace a/nebo dokumentovaná progrese HŽT nebo recidiva PE během AT; ch) masivní PE u pacienta ohroženého smrtí při další embolii bez ohledu na AT. Zavedením dočasných KF do praxe došlo k rozšíření, především relativních indikací. Patří mezi ně pacienti s HŽT a masivní PE s vysokým rizikem recidivy PE, špatnou compliance při AT, s omezenou kardiopulmonální rezervou, s vlajícím trombem v DDŽ, s vysokým rizikem komplikací při AT a TEN související s rakovinou, provádění mechanická trombektomie v rámci léčby ilikofemorální HŽT. Ačkoli se relativní indikace pro dočasné KF rozšířily, mnoho studií prokázalo, že velké množství zavedených KF pak nebylo z různých důvodů odstraněno (9). Došlo i k rozšíření profylaktické implantace KF u pacientů s vysokým rizikem TEN, u pacientů s dlouhodobou imobilizací (např. polytrauma, velký chirurgický výkon), u stavů s hyperkoagulačními stavy (např. onkologické onemocnění). Efekt zavedení KF u pacientů se symptomatickou izolovanou distální HŽT není znám a obecně se neprovádí (Tab. 1, 2). Odstranění KF Doporučení výrobce pro načasování odstranění KF se liší typem filtru (Obr. 4). OptEase (Cordis) má doporučené odstranění do 23 dní, ale např. Celect (Cook) nemá časový limit. Při rozhodování o odstranění si musíme být jisti negativní odpovědí na otázky: a) trvá kontraindikace antikoagulace? b) je riziko další PE? c) selhala antikoagulační léčba? d) měl pacient s KF další tromboembolickou příhodu? Zásadně platí, že čím dříve je KF odstraněn, tím se snižuje počet Tab. 1. Klasické, relativní a profylaktické indikace k zavedení KF Klasické indikace u pacientů s TEN Relativní indikace u pacientů s TEN Profylaktické indikace k zavedení KF u pacientů bez TEN Kontraindikace antikoagulace Vlající trombus v DDŽ Trauma u pacienta s vysokým rizikem TEN Komplikace antikoagulace vyžadující přerušení léčby Neschopnost udržet adekvátní hodnoty antikoagulační léčby Velký chirurgický výkon u o pacienta s vysokým rizikem TEN Selhání antikoagulace Masivní PE s reziduální HŽT u pacienta s rizikem další PE Závažný zdravotní stav s vysokým rizikem TEN Progrese HŽT při antikoagulaci Chronická plicní tromboembolická nemoc léčená tromboendarterektomií Trombolýza u pacientů s ilikofemorální HŽT TEN u pacientů s malou kardiorespirační rezervou Rekurence PE u pacienta se zavedeným KF Non-compliance k antikoagulační léčbě Vysoké riziko komplikací antikoagulační léčby ( např. úraz z pádu) Upraveno autorem dle doporučení Society of Interventional Radiology (SIR), in collaboration with the American College of Cardiology (ACC), the American College of Chest Physicians (ACCP), the American College of Surgeons (ACS) Committee on Trauma, the American Heart Association (AHA), the Society for Vascular Surgery (SVS), and the Society for Vascular Medicine (SVM) (34) Tab. 2. Kontraindikace zavedení KF Absolutní Atresie DDŽ Trombóza DDŽ Nemožnost cévního přístupu průměr DDŽ > 40 mm (dají se zavést KF do obou pánevních žil, pokud jsou průchodné) Relativní Sepse Alergie na kov filtru Obr. 4. Perkutání odstranění dočasného KF (zdroj VFN)
66 INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE / Interv Akut Kardiol. 2023;22(2):62 / www.iakardiologie.cz HLAVNÍ TÉMA Problematika kaválních filtrů a závažnost možných komplikací. Určitou výhodou dočasného KF může být jeho konverze na trvalý. Všichni pacienti a jejich ošetřující lékař by měl být seznámen s časovým úsekem poslední možnosti zdárného odstranění KF. Ve velkých traumatologických studií v USA (10) je odstranitelnost KF udávána asi jen kolem 20–30 %, ale indikovaných k odstranění je kolem 75 %. FDA vydala v roce 2010 doporučení, aby odpovědní lékaři za péči o pacienty s KF pravidelně hodnotili možnost odstranění KF, jakmile není potřeba jeho ochrany. Odstranění KF může být technicky náročné a potenciálně neúspěšné a nebezpečné (krvácení). Riziko komplikací stoupá s délkou umístěné KF a je významně vyšší po 6měsících (10, 11). Důvody neúspěšných pokusů zahrnují: a) nadměrnou epitelizaci kontaktních části KF se stěnou DDŽ; b) vznik trombu uvnitř filtru s jeho vazivovou přeměnou; c) náklon filtru z osy, kdy je horní část s háčkem zatlačena do stěny nebo ústí žíly. V literatuře je popsáno mnoho technik, manévrů k jejich odstranění (použití bioptomů, technik za pomocí vodičů, různých smyček, laserů atd.). Každá z těchto technik nese potenciální riziko ruptury žíly s krvácením, poškozením filtru. Tyto složité výkony by měly být prováděny jen zkušenými specialisty. Pokud hrozí riziko ruptury DDŽ při agresivním odstraňování, je rozumnější převést KF na trvalý (10, 11). Studie s KF Permanentní KF. Studie PREPIC 1 (12) je jedinou kvalitní randomizovanou studií, která zkoumala klinickou účinnost permanentních KF. Zařazeno bylo 400 pacientů s proximální HŽT s PE nebo bez PE a náhodně randomizováno ke standardní AT nebo k AT a zavedení permanentního KF. U všech pacientů byla zahájena AT heparinem. Skupina se zavedeným KF, zpočátku vykazovala snížený výskyt PE, ale bez významných krátkodobých a dlouhodobých rozdílů v mortalitě oproti druhé skupině. Po dvouletém sledování byl výskyt recidivující HŽT ve skupině s KF významně vyšší. Mortalita a počet krvácivých komplikací byl v obou skupinách byla stejný. Polovina PE a 2/3 HŽT se objevilo během prvých 2 let sledování. Vyšší počet recidivy HŽT vedl k vzestupu potrombotického syndromu. Studie byla uzavřena, že použití KF není jednoduchou indikací k proxylaxi PE. Trvalé KF jsou v současné době zaváděny jen u pacientů, kde jsme si jisti, že v budoucnu nenastane indikace k jejich odstranění (např. trvalé riziko PE při onkologickém onemocnění). Odstranitelné KF. Klinická efektivita odstranitelných KF byla zkoumána ve studii PREPIC 2 (13) s otázkou, zda použití odstranitelných KF vyřeší nežádoucí nárůst recidiv HŽT v pozdní fázi (> 6 měsíců) po zavedení KF (jako ve studii PREPIC 1) a zda‑li dojde ke snížení počtu PE < 1 měsíc. Randomizováno bylo 399 pacientů s PE se závažnými komorbiditami s vysokým rizikem PE, léčeni samostatně standardní AT nebo AT a KF. Primární sledovaný cíl byla rekurence PE v prvých 3 měsících. Sekundárním cílem pak vznik HŽT za 3 a 6 měsíců, velké krvácení, celková mortalita a komplikace KF. Ani přidání KF k AT po 3 měsících nezměnilo významně četnost recidiv PE (1,5 % vs. 3 %), rekurenci HŽT (0,5 % v obou skupinách) nebo mortalitu (7,5 % vs. 6 %). Tento klinický stav přetrvával 6 měsíců. Míra komplikací při použití KF byla nízká (< 2 %). Výsledky studie nepodporují nutnost zavedení odstranitelného KF při PE pokud není přítomna kontraindikace AT. Nižší počet PE při zavedení KF zaznamenaný v akutní fázi ve studii PREPIC 1 se nepotvrdil. Snaha ospravedlnit zavádění dočasných i trvalých KF, vedla v USA k velkým analýzám dat v období 1999–2008 (14, 15). KF nevedly ke snížení mortality u hospitalizovaných, hemodynamicky stabilních pacientů s HŽT. Je asi rozumné zvážit zavedení KF u nestabilních pacientů (s KF byla mortalita 33 % oproti 51 % bez KF (p < 0,0001)), v kombinaci s trombolytickou terapií byla mortalita 7,6 % s KF proti 18 % bez KF (p < 0,0001). Zřetelnější byly rozdíly ve prospěch KF ve vyšším věku; největší byla redukce rizika u pacientů > 81 let. U nestabilních dospělých byla mortalita při akutní PE nižší, když byl zaveden KF (14, 15). Metaanalýza 11 studií prokázala, že zavedení KF bylo spojeno s 50% poklesem výskytu PE a asi 70% nárůstem riziko HŽT v průběhu času. Ani úmrtnost ze všech příčin, ani úmrtnost související s PE se však významně nelišila mezi dvěma skupinami s umístěním KF nebo bez něj (5). Jiná retrospektivní kohortová studie také neodhalila žádné klinicky významné snížení hospitalizační mortality u stabilních pacientů < 80 let (16). Shariff et al. (17) v metaanalýze prokázal snížení rizika symptomatické, nefatální PE u pacientů s velkým traumatem s profylaktickým užitím KF. Tento „indikační zmatek“ v zavádění KF je navíc „podpořen“ v doporučení velkých společností. Zatímco pokyny SIR) a ACR uvádějí, že KF může být umístěn jako profylaxe pro pacienty s vysokým rizikem rozvoje HŽT nebo PE, doporučení ACCP a ESC doporučují zavedení KF jen v případě, že má pacient akutní HŽT na proximální dolní končetině se selháním nebo intoleranci AT (18). V současnosti probíhá studie PRESERVE, organizována Society for Vascular Surgery (SVS), SIR, FDA. Tato multicentrická, prospektivní, otevřená, nerandomizovaná studie komerčně dostupných KF (trvalých i dočasných) od 7 výrobců: ALN (ALN, Francie), Argon (Option Elite), B. Braun (LP, Vena Tech Convertible), CR Bard (Denali), Cook (Günther Tulip), Cordis (OptEase, TrapEase), and Philips Volcano (Crux) má za cíl zhodnotit bezpečnost a účinnost jednotlivých KF. Jsou sledovány indikace, komplikace, stabilita, frekvence a úspěšnost odstranění s klinickou účinností každého KF. Do studie má být zahrnuto 2 100 pacientů (300 pro každý typ KF) v 60centrech v USA (19). Malignita a KF. Pokud jsou indikace k zavedení KF tolik diskutované u TEN, pak při stávající malignitě je situace ještě komplikovanější. Malignita je sama o sobě významný prokoagulační stav. KF by měl být zaveden jen v případě kontraindikací AT resp. v případech recidivy PE navzdory dostatečné AT. KF by neměl být rutinně implantován v počátku AT TEN, včetně pacientů s malignitou. Při rozhodování o zavedení KF u pacienta s malignitou by se měla brát v úvahu preference pacienta, předpokládaná délka života a zvážit výhody prevence úmrtí na PE proti rizikům recidivy HŽT (riziko recidivy HŽT je u pacientů s KF vyšší). Ačkoli retrospektivní kohortové studie naznačují nižší úmrtnost pacientů s určitým typem malignity při zavedeném KF, neexistují žádné velké randomizované studie, které by tento by tento fakt potvrdily. V některých studii došlo k poklesu recidivy PE u pacientů se zavedeným KF, ale většinou na úkor vyšší míry recidivy HŽT. Celkové přežití bylo lehce prodlouženo dle stadia malignity. U onkologických pacientů jsou s ohledem na kratší životni vyhlídku indikovány především permanentní KF (20). KF a polytrauma. Dosud nebylo dosaženo jasného konsenzu k použití profylaktických KF u pacientů s traumatem. Metaanalýza 24
67 www.iakardiologie.cz / Interv Akut Kardiol. 2023;22(2):62 / INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE HLAVNÍ TÉMA Problematika kaválních filtrů studií (21) podporuje zavedení dočasného KF u polytraumat tehdy, když je kontraindikována AT. Další studie (22) prokázaly, že profylaktické umístění KF u pacientů s traumatem může snížit symptomatickou a fatální PE. Jiná studie (23) ale poukazuje na metodologickou chybu výše uvedených studií (pozdní zavedení KF, kdy už nebylo riziko krvácení, ale přesto nebyla zahájena AT). V současné době neexistují žádné randomizované studie, které by podporovaly profylaktickou implantaci KF. Nicméně dle velkých observačních studií je opora pro rutinní zavádění KF u pacientů s polytraumatem a dostala se do doporučených indikací některých společností. V USA tvoří profylaktické zavedení více jak ½ všech zavedených KF (22). Bariatrické operace. Profylaxe TEN antikoagulační léčbou u bariatrických chirurgických pacientů je obtížná, protože morbidní obezita je považována za nezávislý rizikový faktor TEN. Imobilita po chirurgickém zákroku spojená s endoteliálním poškození určuje vysoké riziko TEN. U pacientů podstupující bariatrickou operace je TEN druhou hlavní příčinou úmrtí. Morbidní obezita je překážkou i v AT, založené na dávkování dle hmotnosti. Nicméně neexistují kvalitní prospektivní, randomizované studie, které by ospravedlňovaly profylaktické zavedení KF. V USA převažuje profylaktické zavádění KF nad terapeutickými indikacemi (157 % vs. 42 %). Nárůst KF souvisí i se stavem pojištění (u nepojištěných pacientů bylo použití KF je výrazně nižší – 2,7 % vs. 4,9 %). Masivní nárůst implantovaných KF byl řešen FDA; došlo k poklesu množství všech typů implantovaných KF (z 55,1/10 000 US obyvatel v roce 2010, na 39,1/100000 US obyv. v roce 2014) (23, 24). Těhotenství. VTE zůstává hlavní příčinou úmrtnosti matek se šestinásobně vyšším rizikem úmrtí ve srovnání s normální populací. LMWH je vhodnou volbou léčby a prevence PE. Indikační kritéria pro zavedení KF u stavů spojených s PE jsou u těhotných stejné jako u negravidních. Vzhledem k zvětšování dělohy při graviditě se doporučuje umístit KF do DDŽ suprarenálně. Nicméně v těhotenství dochází k dilataci DDŽ což zvyšuje riziko migrace filtru (25). Zásadně se doporučují dočasné KF (26). Komplikace spojené s KF Komplikace bez ohledu na typ KF se dělíme na komplikace se vztahem k implantaci KF a komplikace postprocedurální. Klinicky závažné komplikace, vedoucí k úmrtí nebo poškození pacienta v souvislosti se zavedením KF jsou velmi vzácné (0,12–0,3 %) (27). Komplikace spojené s implantací jsou spojené s většinou s místem perkutánního přístupu. Nejčastěji je to krvácení a trombóza v místě punkce (2–23 %), vznik AV Obr. 7. KF s trombózou po zavedení stentu do levostranné pánevní žíly (zdroj VFN) Obr. 8. KF se zachyceným embolem (zdroj VFN) Obr. 5. Nekoaxiální umístění KF (zdroj VFN) Obr. 6. Trombóza KF (zdroj VFN)
68 INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE / Interv Akut Kardiol. 2023;22(2):62 / www.iakardiologie.cz HLAVNÍ TÉMA Problematika kaválních filtrů píštěle (1–3 %), retroperitoneální hematom (2 %). Mezi komplikace mající vztah KF samotnému patří nekoaxiální postavení 1–5 % (může vést k perforaci žíly, je příčinou obtížného odstranění KF), trombóza KF (3–30 %) (Obr. 5, 6, 7, 8), migrace (do pravého srdce, plicního řečiště) (Obr. 9, 10a, 10 b), inkorporace KF do stěny (2–19 %), HDŽ/ PE > 43 %, ruptura KF s fragmentací a embolizaci do srdce a plic (< 1 %), chybné umístění (1–9 %), infekce, sepse, alergie na kov filtru, zachycení kovovým vodičem (zejména s vodičem s hrotem J). Vodič se může zamotat do vrcholu KF např. při kanylaci centrální žíly. Násilné odstraňování vodiče může vést k strukturálnímu poškození KF. Renální selhání je komplikací v případě, že trombus zasahuje do suprarenálně umístěněného KF. Ve srovnání s permanentními KF se postprocedurální komplikace vyskytují mnohem častěji při použití dočasných KF (28). Fraktura stentu je nejčastější komplikací dočasných KF a nesprávné umístění pak u trvalých KF (29). Závažnou komplikací je penetrace KF žilní stěnou. V práci Jia at al. (30) byla penetrace žilní stěnou nalezena u 19 % z 9 002 výkonů. Přestože fatální komplikace nebyly časté, 5 % pacientů potřebovalo chirurgické odstranění filtru nebo endovaskulární intervenci. Databáze MAUDE (29) potvrdila, že dlouhodobé komplikace jsou rozdílné dle typu KF zavedením. Vyšší četnost fraktur a perforací KF byla nalezena u KF s cylindrickou morfologii. Dočasné KF jsou vyrobeny z méně odolného materiálu tedy s větším rizikem jejich ruptury (29, 31). Míra komplikací byla vyšší u pacientů léčených pro profylaktické účely než u pacientů, kteří dostávali KF pro terapeutické účely (4). Je třeba mít na paměti, že údaje odhalující komplikace související s KF mohou podceňovat skutečnou prevalenci, protože se obvykle neprovádí žádné rutinní kontrolní zobrazování a velká část komplikací souvisejících s filtrem je „tichá“ (28, 31). Problematika KF v USA je navíc komplikována mnoha soudními spory, které řeší komplikace v zavedení, či odstranění KF. Tento právnický „business“ se dostal již tak daleko, že v mediích se objevují inzeráty s cílem vyhledávat postižené pacienty s nabídkou právnických služeb. Nicméně ve studiích hodnotící více než 300 soudních sporů týkajících se KF, šlo hlavně o selhání prevence PE (nezavedení KF), a teprve na druhém místě komplikace, resp. neodstranění KF (32). Závěr Implantace KF je stále kontroverzním výkonem s otaznou účinností. Efektivita zavedení KF je stále zkoumána, ale i často zpochybňována. Lze předpokládat, že nové randomizované studie by mohly vnést jasno do této problematiky. V současnosti je jedinou ověřenou indikací k zavedení KF u pacientů s TEN absolutní kontrainObr. 10a. Pacient se zavedeným KF do DDŽ s migrací do pravé srdeční komory, kde zachycen na trikuspidální chlopni (zdroj VFN) Obr. 10b. Kardiochirurgická operace s odstraněním KF a následnou plastikou mitrální chlopně (zdroj VFN) Obr. 9. Pacient s frakturou KF a migrací fragmentů do okolí DDŽ (uveřejněno s laskavostí MUDr. J. Havelky Nem. Čáslav)
69 www.iakardiologie.cz / Interv Akut Kardiol. 2023;22(2):62 / INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE HLAVNÍ TÉMA Problematika kaválních filtrů dikace AT a komplikace či její selhání. Dle randomizovaných studií je implantace KF spojena se signifikantním snížením rizika recidivy PE (pokles o 50 %), ale významným zvýšením rizika HŽT (o 70 % v průběhu času). Mortalita se neliší mezi pacienty s/bez umístění KF (8, 12). Profylaktické umístění KF může být alternativou pro pečlivě vybrané pacienty s vysokým rizikem TEN, u nichž je farmakologická nebo mechanická profylaxe kontraindikována nebo se ukázala jako neúčinná. Velké naděje v prevenci TEN se vkládaly do zavedení dočasných KF, což ale vedlo k nadbytečným a často neindikovaným implantacím s komplikacemi při jejich odstraňování (4). Odstranitelné KF se nejčastěji používají u pacientů s kontraindikací AT. Ve většině případů jsou tyto kontraindikace ale dočasné, takže jakmile je vhodné zahájit AT, je třeba KF odstranit, aby se snížilo riziko recidivy HŽT, tvorby trombů v KF a komplikací s jejich odstraněním, resp. nutnosti konverze v trvalý KF. Je potřeba určit lékaře, který bude pacienta s KF sledovat a vytvoří plán pro bezpečné odstranění KF. Doba k odstranění KF musí být co nejkratší (30–60 dní) (33). V současnosti nemáme k dispozici dostatečné údaje k porovnání bezpečnosti a účinnosti konkrétních typů KF. Na druhé straně je s podivem, že používání KF i přes absenci těchto dat stále stoupá především díky profylaktické indikaci (polytrauma, bariatrické operace) (23, 24). Přesnější indikace pro zavedení KF, vhodnější výběr typu filtru podle indikace, klinického stavu pacienta, technických charakteristik filtru jsou nadále předmětem výzkumu, aby bylo dosaženo maximálního pomocného potenciálu KF s minimalizací komplikací při načasování jeho bezpečného odstranění. LITERATURA 1. Goldhaber SZ, Bounameaux H. Pulmonary embolism and deep vein thrombosis. Lancet. 2012 May 12;379(9828):1835-46. doi: 10.1016/S0140-6736(11)61904-1. Epub 2012 Apr 10. PMID: 22494827. 2. Tao MJ, Montbriand JM, Eisenberg N, Sniderman KW, Roche ‑Nagle G. Temporary inferior vena cava filter indications, retrieval rates, and follow‑up management at a multicenter tertiary care institution. J Vasc Surg. 2016 Aug;64(2):430-437. doi: 10.1016/j.jvs.2016. 02. 034. Epub 2016 Mar 30. PMID: 27038836. 3. Ayad MT, Gillespie DL. Long‑term complications of inferior vena cava filters. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2019 Jan;7(1):139-144. doi: 10.1016/j.jvsv.2018. 01. 022. Epub 2018 Aug 17. PMID: 30126794. 4. Everhart D, Vaccaro J, Worley K, et al. Retrospective analysis of outcomes following inferior vena cava (IVC) filter placement in a managed care population. J Thromb Thrombolysis. (2017) Aug;44(2):179-189. 5. Bikdeli B, Chatterjee S, Desai NR, et al. Inferior Vena Cava Filters to Prevent Pulmonary Embolism: Systematic Review and Meta‑Analysis. J Am Coll Cardiol. 2017 Sep 26;70(13):1587-1597. 6. Doe C, Ryu RK. Anatomic and Technical Considerations: Inferior Vena Cava Filter Placement. Semin Intervent Radiol. 2016 Jun;33(2):88-92. 7. Ghandour A, Partovi S, Karuppasamy K, et al. Congenital anomalies of the IVC‑embryological perspective and clinical relevance. Cardiovasc Diagn Ther. 2016 Dec;6(6): 482-492. 8. Malhotra A, Kishore S, Trost D, et al. Inferior Vena Cava Filters and Prevention of Recurrent Pulmonary Embolism. Semin Intervent Radiol. 2018 Jun;35(2):105-107. 9. Duffett L, Carrier M. Inferior vena cava filters. J Thromb Haemost. 2017 Jan;15(1):3-12. 10. Rosenthal D, Wellons ED, Hancock SM, et al. Retrievability of the Günther Tulip vena cava filter after dwell times longer than 180 days in patients with multiple trauma. J Endovasc Ther. 2007 Jun;14(3):406-10. doi: 10.1583/06-2045. 1. PMID: 17723017. 11. Grewal S, Chamarthy MR, Kalva SP. Complications of inferior vena cava filters. Cardiovasc Diagn Ther. 2016 Dec;6(6):632641. doi: 10.21037/cdt.2016. 09. 08. PMID: 28123983; PMCID: PMC5220210. 12. Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, et al. A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep‑vein thrombosis. Prévention du Risque d‘Embolie Pulmonaire par Interruption Cave Study Group. N Engl J Med. 1998 Feb 12;338(7):409-415. 13. Mismetti P, Laporte S, Pellerin O, et al; PREPIC2 Study Group. Effect of a retrievable inferior vena cava filter plus anticoagulation vs anticoagulation alone on risk of recurrent pulmonary embolism: a randomized clinical trial. JAMA. 2015 Apr 28;313(16):162735. doi: 10.1001/jama.2015.3780. PMID: 25919526. 14. Stein PD, Kayali F, Olson RE, et al. Twenty‑one‑year trends in the use of inferior vena cava filters. Arch Intern Med. 2004;164(14):1541-1545. 15. Muriel A, Jiménez D, Aujesky D, et al. RIETE Investigators. Survival effects of inferior vena cava filter in patients with acute symptomatic venous thromboembolism and a significant bleeding risk. J Am Coll Cardiol. 2014;63(16):1675-1683. 16. Stein PD, Matta F, Hughes MJ. Effectiveness of Inferior Vena Cava Filters in Patients With Stable and Unstable Pulmonary Embolism and Trends in Their Use. Am J Med. 2020 Mar;133(3):323330. doi: 10.1016/j.amjmed.2019. 08. 031. Epub 2019 Sep 11. PMID: 31520620. 17. Shariff M, Kumar A, Adalja D, et al. Inferior vena cava filters reduce symptomatic but not fatal pulmonary emboli after major trauma: a meta‑analysis with trial sequential analysis. Eur J Trauma Emerg Surg. 2021 Dec;47(6):1805-1811. doi: 10.1007/s00068020-01350-z. Epub 2020 Mar 27. PMID: 32221636. 18. Konstantinides SV, Meyer G. The 2019 ESC Guidelines on the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism. Eur Heart J. 2019 Nov 1;40(42):3453-3455. doi: 10.1093/eurheartj/ehz726. PMID: 31697840. 19. Gillespie DL, Spies JB, Siami FS, et al. Predicting the Safety and Effectiveness of Inferior Vena Cava Filters Study: Design of a unique safety and effectiveness study of inferior vena cava filters in clinical practice. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020 Mar;8(2):187-194.e1. doi: 10.1016/j. jvsv.2019. 07. 009. Epub 2019 Oct 18. PMID: 31636051. 20. Stein PD, Matta F, Lawrence FR, et al. Vena Cava Filters in Patients with Acute Pulmonary Embolism and Cancer. Am J Med. 2018;131:442.e9-442.e12 21. Kidane B, Madani AM, Vogt K, et al. The use of prophylactic inferior vena cava filters in trauma patients: a systematic review. Injury. 2012;43(5):542-547. 22. Haut ER, Garcia LJ, Shihab HM, et al. The effectiveness of prophylactic inferior vena cava filters in trauma patients: a systematic review and meta‑analysis. JAMA Surg. 2014 Feb;149(2):194-202. doi: 10.1001/jamasurg.2013.3970. PMID: 24195920. 23. Sarosiek S, Crowther M, Sloan JM. Indications, complications, and management of inferior vena cava filters: the experience in 952 patients at an academic hospital with a level I trauma center. JAMA Intern Med. 2013 Apr 8;173(7):5137. doi: 10.1001/jamainternmed.2013.343. PMID: 23552968. 24. Ikesaka R, Kaur B, Crowther M, et al. Efficacy and safety of pre‑operative insertion of inferior vena cava filter in patients undergoing bariatric surgery: a systematic review. J Thromb Thrombolysis. 2022 Oct;54(3):502-523. doi: 10.1007/ s11239-022-02689-3. Epub 2022 Aug 12. 25. Duffett L, Carrier M. Inferior vena cava filters. J Thromb Haemost. 2017 Jan;15(1):3-12. 26. Crosby DA, Ryan K, McEniff N, et al. Retrievable Inferior vena cava filters in pregnancy: Risk versus benefit? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018 Mar;222:25-30. doi: 10.1016/j. ejogrb.2017. 12. 035. Epub 2017 Dec 21. 27. Buso G, Alatri A, Calanca L, et al. Why optional inferior vena cava filters are not always retrieved? A real world 19 years experience in a Swiss tertiary care university hospital. Eur J Intern Med. 2020 Jun;76:64-70. doi: 10.1016/j. ejim.2020. 01. 025. Epub 2020 Feb 13. PMID: 32063490. 28. Desai TR, Morcos OC, Lind BB, et al. Complications of indwelling retrievable versus permanent inferior vena cava filters. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2014 Apr;2(2):166173. 29. Andreoli JM, Lewandowski RJ, Vogelzang RL, et al. Comparison of complication rates associated with permanent and retrievable inferior vena cava filters: a review of the MAUDE database. J Vasc Interv Radiol. 2014 Aug;25(8):1181. 30. Jia Z, Wu A, Tam M, et al. Caval Penetration by Inferior Vena Cava Filters: A Systematic Literature Review of Clinical Significance and Management. Circulation. 2015 Sep 8;132(10):944-52. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.016468. Epub 2015 Jul 13. PMID: 26169756. 31. Quencer KB, Smith TA, Deipolyi A, et al. Procedural complications of inferior vena cava filter retrieval, an illustrated review. CVIR Endovasc. 2020 Apr 27;3(1):23. doi: 10.1186/ s42155-020-00113-6. PMID: 32337618; PMCID: PMC7184068. 32. Oh K, Hingorani A. Outcomes and associated factors in malpractice litigation involving inferior vena cava filters. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2018 Jul;6(4):541-544. doi: 10.1016/j.jvsv.2018. 01. 016. PMID: 29909860. 33. Streiff MB, Agnelli G, Connors JM, et al. Guidance for the treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. J Thromb Thrombolysis. 2016 Jan;41(1):32-67. doi: 10.1007/s11239-015-1317-0. Erratum in: J Thromb Thrombolysis. 2016 Apr;41(3):548. PMID: 26780738; PMCID: PMC4715858. 34. Kaufman JA, Barnes GD, Chaer RA, et al. Society of Interventional Radiology Clinical practice guideline for inferior vena cava filters in the treatment of patients with venous thromboembolic disease: developed in collaboration with the American College of Cardiology, American College of Chest Physicians, American College of Surgeons Committee on Trauma, American Heart Association, Society for Vascular Surgery, and Society for Vascular Medicine. J Vasc Interv Radiol. 2020 Oct. 31(10):1529-4.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=