88 INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE / Interv Akut Kardiol. 2023;22(2):87-89 / www.iakardiologie.cz HLAVNÍ TÉMA Infekční aneurysma hrudní aorty Obr. 1. Leukoscan s průkazem vychytávání leukocytů v oblouku aorty jako průkaz rezidua zánětu Prognóza při kombinaci antibiotické terapie s implantací aortálního stentgraftu je lepší. Z antibiotické terapie bývá upřednostňována kombinační terapie k pokrytí širšího spektra, typicky vankomycin + ceftriaxone/piperacillin tazobactam/fluorochinolony (1, 2). Kazuistika 67letý pacient s arteriální hypertenzí, léčenou dyslipidemií, byl přijat na naši kliniku překladem z okresní nemocnice k dovyšetření suspekce na infekční pseudoaneurysma hrudní aorty. Pacient měl v anamnéze již proběhlou implantaci stentgraftu do abdominální aorty pro aneurysma v roce 2014. V okresní nemocnici byl pacient léčen pro lumbalgie, diagnostikován byl výhřez supradiskální až sekvestrující ploténky L5/S1. Následně byl pro protrahované omalgie proveden analgetický opich pravého ramene. Dále byl pacient febrilní, v hemokulturách byla kultivačně zjištěna pozitivita Staphylococcus aureus, infekce byla cíleně léčena flucloxacilinem. Pro nově vzniklou dysfonii byl pacient vyšetřen na ORL oddělení, kde se lokální nález jevil fyziologický, bylo proto doplněno CT angiografie (CTA) hrudníku – s průkazem pseudoaneurysmatu hrudní aorty utlačujícího n. laryngeus recurrens, projevující se dysfonií. Dle CT angiografie byla 13. 6. velikost pseudoaneurysmatu 64 × 44 mm, dále bylo popsáno prosáknutí okolního tuku, mediastinální lymfadenopatie a deviace trachey. Při přijetí na naši kliniku, při probíhající ATB terapii, bylo laboratorně již jen mírné zvýšení CRP (27,3 mg/l), krevní obraz byl bez leukocytózy. Dále byla přítomna normocytární normochromní anémie (Hb 83 g/l). Primárně jsme pokračovali v zavedené ATB terapii a doplnili jsme leukoscan, dle kterého byla kumulace značených leukocytů v oblouku aorty, avšak bez patologické akumulace v ostatních tkáních (Obr. 1). Nález svědčil pro reziduum zánětu v oblouku aorty, bez známek infekce implantovaného stentgraftu v abdominální aortě. Následně byla hospitalizace komplikována několika bakteriálními infekty (uroinfekt, známky sepse), které byly postupně přeléčeny ATB terapií dle citlivosti. Dále pacient prodělal covid-19 infekci s lehkým průběhem bez potřeby oxygenoterapie. Po zaléčení infektů, tj. 6 týdnů od prvotního CTA aorty, bylo toto vyšetření opakováno pro určení progrese velikosti pseudoaneurysmatu. Dle kontrolního CT AG došlo ke značné progresi nálezu – na maximální rozměr 87 mm (Obr. 2). Pacient byl prezentován na Angiochirurgickém semináři v rámci Komplexního kardiovaskulárního centra, dle kterého bylo doporučeno provedení karotiko ‑subclaviálního bypassu v první době, v druhé době pak náhrada oblouku aorty. Pacient podstoupil našití karotiko‑subclaviálního bypassu 29. 7., výkon byl bez komplikací. Pooperační průběh byl však komplikován poruchou vědomí, pro kterou bylo doplněno CT mozku s průkazem čerstvé ischemie v povodí arteria cerebri media l. sin, avšak bez průkazu tepenného uzávěru, po neurologickém konziliu byl tedy zvolen konzervativní postup. Dne 1. 8. byl pacient odpojen od umělé plicní ventilace a byla úspěšně provedena extubace. Snížení sedace bylo doprovázeno přechodným rozvojem psychosyndromu, který byl dle neurologické konzultace zapříčiněn především dezorientací při deliriu s minoritním podílem proběhlé CMP. Následná pneumonie byla opět přeléčena ATB terapii na základě kultivace a citlivosti. Kontrolní CTA 16. 8. prokázalo mírnou regresi rozměru pseudoaneurysmatu na 79 × 64 mm. Pro komplikovaný pooperační průběh byl pacient opět prezentován na angiochirurgickém semináři, kde byl doporučen prozatím konzervativní postup a v případě zlepšení celkového stavu pacienta doporučeno zvážení debranchingu, následovaného endovaskulární implantací stentgraftu do oblouku aorty. Endovaskulární řešení nebylo indikováno primárně z důvodu nepříznivého anatomického umístění pseudoaneurysmatu a nepřítomnosti dostatečného prostoru v oblouku aorty pro ukotvení stentgraftu. Další průběh hospitalizace byl bohužel nepříznivý. Pacient prodělal ataky klidové dušnosti kombinované etiologie při exacerbaci CHOPN a kardiální dekompenzaci, dle RTG hrudníku byly popsány známky fluidothoraxu. Fluidothorax byl ultrasonograficky nevhodný k punkci, proto bylo postupováno konzervativně. Díky bronchodilatační a intenzivní diuretické terapii došlo k odeznění klidové dušnosti a přechodnému zlepšení stavu. Následovala další septická ataka, kdy byla empiricky podána ATB terapie. Následně byly na EKG monitoraci zachyceny běhy tachyfibrilace síní s běhy nesetrvalé komorové tachykardie korigované amiodaronem. Dle kontrolního RTG hrudníku 24. 8. byl již nález bez známek městnání v malém oběhu, avšak se známkami incipientní bronchopneumonie, proto byla antibiotická terapie posílena o Ampicilin tazobactamem. V průběhu dne
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=