77 www.iakardiologie.cz / Interv Akut Kardiol. 2023;22(2):74-78 / INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE HLAVNÍ TÉMA Žilní tromboembolie u onkologických stavů (CAT – Cancer Associated Thrombembolism) ho nervového systému a při významných rizikových faktorech krvácení. Incidentální CAT, tj. PE či DVT oligosymptomatické či zcela asymptomatické, náhodně diagnostikované (obvykle pomocí CT v rámci stagingu onkologického onem.) mají být rovněž léčeny antikoagulačně. U dobře spolupracujícího pacienta s nízkým rizikem komplikací lze zvolit ambulantní léčbu. 2) Následná antikoagulační terapie („základní“) – minimálně 3, spíše však alespoň 6 měsíců Lze podávat LMWH, apixaban, rivaroxaban či edoxaban (edoxaban je možné podávat až po úvodní minimálně pětidenní léčbě LMWH). Léčbu může provádět internista, angiolog, kardiolog, hematolog nebo onkolog – optimálně za vzájemné spolupráce, s posouzením účinnosti a tolerance léčby a s případným provedením kontrolních zobrazovacích vyšetření (např. kontrolní duplexní žilní sonografie u DVT či kontrolní echokardiografie po rozsáhlé PE). 3) Léčba extendovaná (po dobu časově neohraničenou) Extenze antikoagulační terapie nad 6 měsíců je vhodná, trvá‑li aktivita maligního onemocnění, či pokračuje‑li protinádorová léčba (pokud nejsou kontraindikace antikoagulační léčby). Lze zvolit LMWH (enoxaparin, nadroparin, bemiparin) či DOAC (apixaban, rivaroxaban či edoxaban), některá doporučení připouštějí i warfarin za předpokladu dobré spolupráce nemocného, častých kontrol a pečlivé časté monitorace INR. Zvolíme‑li extendovanou terapii, je nutno v pravidelných intervalech přehodnocovat poměr riziko/benefit, nejlépe opět konzultací mezi výše uvedenými odborníky. Volba typu antikoagulační léčby Pro užití LMWH platí zásady: Preference u luminálních nádorů (či lézí) gastrointestinálního traktu (GIT), případně u nádorů (či lézí) urogenitálního traktu, a při vysokém riziku krvácení. Preference při progresi malignity. Preference při závažnější trombocytopenii (< 50 × 109/l). Vhodný při emetogenní terapii, nausee, zvracení, poruchách absorpce z GIT. Vhodný při riziku lékových interakcí protinádorové léčby s DOAC či warfarinem. Není vhodný při pokročilé renální insuficienci či kolísavé funkci ledvin. Pro DOAC platí: Preference u malignit mimo GIT a urogenitální trakt, pro ambulantní léčbu je vhodný apixaban či rivaroxaban (lze je užít již při zahájení léčby – nevyžadují „předléčení“ LMWH). Nevhodné v případě anamnézy krvácení z GIT, nepoužívat v případě vysokého rizika krvácení či závažné trombocytopenie. Nepoužívat při riziku lékových interakcí (na úrovni P‑gp a CYP3A4). Nepoužívat při pokročilé renální insuficienci či při kolísavé funkci ledvin. (GF < 15 ml/min) Nepoužívat u závažnější hepatopatie s koagulopatií. Důležitá je compliance k pravidelnému užívání, zejména při dávkování 2× denně, nicméně apixaban má data o nejvyšší bezpečnosti. Pro případné užití warfarinu platí: Lze zvážit, je‑li onkologické onemocnění stabilní či v remisi. Volba v případě pokročilé renální insuficience a při extrémních odchylkách hmotnosti. Nepoužívat v případě projevů gastrointestinální toxicity protinádorové léčby, kachexie, jaterního selhávání. Zásadní význam má compliance pacienta a pravidelná monitorace účinnosti léčby. Indikace filtru dolní duté žíly Účelem zavedení kaválního filtru je zachytit uvolněné emboly, a chránit tak pacienta před život ohrožující PE. Absolutní indikací kaválního filtru je vysoké krvácivé riziko znemožňující podání antikoagulační léčby při akutní PE a/nebo akutní proximální DVT (tj. postihující popliteální, femorální či zejména pánevní žíly) nebo selhání antikoagulační léčby (tj. recidivující PE i přes adekvátní antikoagulační léčbu). Preferovány jsou filtry „dočasné“/odstranitelné (tj. s možností následné volby odstranění filtru do určitého časového limitu, eventuelně jej lze i ponechat). Strategie léčby při recidivě stavu (CAT) při antikoagulační léčbě V situaci léčby LMWH intermediální dávkou zvyšujeme na terapeutickou. Při léčbě terapeutickou dávkou LMWH kontrolujeme intenzitu další léčby pomocí antiXa, ev. lze dávku LMWH zvýšit na 120–130 % terapeutické dávky (případně zkusit převod na DOAC). Při léčbě DOAC (ev. warfarinem) převádíme na LMWH. Inzerce kaválního filtru při život ohrožující „high risk“ PE a trombóze ileofemorální nebo dokonce v přítomnosti trombu v dolní duté žíle. Složité situace recidivy CAT při antikoagulační léčbě je vhodné řešit v rámci multidisciplinárního týmu. Speciální situace Větší pozornost by měla být věnována vybraným populacím, z nichž některé jsou ohroženy nedostatečnou bezpečností nebo účinností antikoagulace: U pacientů se zhoubným nádorem a trombózou viscerální/splanchnické žíly je doporučena léčba krátkodobou antikoagulací nebo sledování. U pacientů s CAT související s centrálním venózním katétrem (CVC), kteří dostávají antikoagulační léčbu, se upřednostňuje ponechat CVC před jeho odstraněním. U pacientů s CAT a trombocytopenií je doporučena plná antikoagulační léčba nad 50 × 109/l, pod 50 ×109/l je nutná redukce dávky. U renálního selhávání se upravují dávky LMWH podle hladiny anti‑Xa. V případě renální insuficience spojené dávku LMWH u pacientů s CrCl > 30 není třeba upravovat; s CrCl = 15–30 se doporučuje upravit dávku, pokud je CrCl < 15 ml/min. pozastavit léčbu. U obezity se preferuje LMWH před DOACs, a to i ve vyšších dávkách. V těhotenství se doporučuje výhradně terapie LMWH.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=