www.solen.cz | www.iakardiologie.cz | ISSN 1213-807X | Ročník/Volume 22 | 2023 INTERVENTIONAL CARDIOLOGY AND ACUTE CARDIAC CARE Intervenční a akutní kardiologie 2023 Indexováno v: Scopus, Embase, Bibliographia Medica Čechoslovaca, EBSCO MONOTEMATICKÉ ČÍSLO / MONOTHEMATIC ISSUE: MITRÁLNÍ CHLOPEŇ / MITRAL VALVE editoři / editors: doc. MUDr. Petr Kala, Ph.D., FESC, FSCAI, prof. MUDr. Jan Vojáček, Ph.D. Z OBSAHU: Patofyziologie mitrální regurgitace Pathophysiology of mitral regurgitation Chirurgická léčba mitrální nedomykavosti jako zlatý standard Surgical treatment of mitral incompetence as a gold standard Mini‑invazivní a robotické výkony na mitrální chlopni Minimally invasive and robotic mitral valve surgery Transkatétrová léčba mitrální regurgitace Transcatheter treatment of mitral regurgitation Současné možnosti katetrizační implantace mitrální chlopně Current options of transcatheter mitral valve implantation Paravalvulární leak na mitrální chlopni – katetrizační uzávěry Paravalvular leak on mitral valve: catheter closure
Když perorální protidestičková léčba není vhodná, máme to v rukou. intravenózní P2Y12 inhibitor s rychlou ON/OFF reakcí 1 Zkrácená informace o přípravku Název a složení: Kengrexal 50 mg prášek pro koncentrát pro injekční / infuzní roztok. Jedna lahvička obsahuje cangrelorum tetrasodium, což odpovídá cangrelorum 50 mg. Po rekonstituci obsahuje 1 ml koncentrátu cangrelorum 10 mg. Po naředění obsahuje 1 ml koncentrátu cangrelorum 200 μg. Indikace: Kengrexal, podávaný spolu s kyselinou acetylsalicylovou (ASA), je indikován ke snížení výskytu kardiovaskulárních trombotických příhod u dospělých pacientů s ischemickou chorobou srdeční, kteří podstupují perkutánní koronární intervenci (PCI) a kteří nebyli léčeni perorálně podávaným inhibitorem P2Y12 před provedením PCI a u kterých není léčba perorálně podávaným inhibitorem P2Y12 možná nebo vhodná. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka Kengrexalu u pacientů podstupujících PCI, je intravenózní bolus v dávce 30 μg/kg, bezprostředně následovaný intravenózní infuzí v dávce 4 μg/kg/min. Bolusovou injekci a infuzi je třeba podat před provedením zákroku a pokračovat v ní po dobu nejméně 2 hodin nebo po dobu trvání zákroku, podle toho, co bude trvat déle. Dle rozhodnutí lékaře lze v infuzi pokračovat po dobu celkem 4 hodin. Kontraindikace: Aktivní krvácení nebo zvýšené riziko krvácení z důvodu poruchy hemostázy a/nebo ireverzibilních poruch koagulace nebo v důsledku nedávné velké operace/traumatu nebo nekontrolovatelné závažné hypertenze. Jakákoli anamnéza cévní mozkové příhody nebo tranzitorní ischemické ataky. Hypersenzitivita na léčivou nebo kteroukoli pomocnou látku. Interakce: Klopidogrel podávaný během infuze kangreloru nemá očekávanou inhibici na krevní destičky. Nežádoucí účinky: Nejčastěji mírné až středně těžké krvácení a dušnost. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu: SÚKL, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10. www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek. Zvláštní upozornění: Podávání Kengrexalu může zvýšit riziko krvácení, srdeční tamponády, obsahuje sorbitol, pacienti s intolerancí fruktózy by ho neměli užívat. Těhotenství a kojení: Podávání Kengrexalu v těhotenství se nedoporučuje. Neví se, zda se Kengrexal vylučuje do mateřského mléka. Riziko pro kojence nelze vyloučit. Zvláštní požadavky pro uchovávání: Před rekonstitucí se nevyžaduje, po ní viz bod 6.3. SPC. Držitel rozhodnutí o registraci: Chiesi Farmaceutici S.p.A. Via Palermo 26/A 43122 Parma, Itálie. Reg. č.: EU/1/15/994/001. Datum revize textu: 23.04.2022. Přípravek je pouze na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Před předepsáním přípravku se seznamte s úplnou informací o přípravku, na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky: www.ema.europa.eu nebo na stránkách Státního ústavu pro kontrolu léčiv www.sukl.cz. Určeno pro odbornou veřejnost. Literatura: 1. SPC přípravku Kengrexal 50 mg prášek pro koncentrát pro injekční/infuzní roztok. Chiesi CZ s.r.o. Smrčkova 2485/4, 180 00 Praha 8 Tel.: +420 261 221 745; Tel/Fax: +420 261 221 767 chiesi-cz@chiesi.com www.chiesi.cz 1 1 1 KEN.22.10.04
TIRÁŽ Intervenční a akutní kardiologie Interventional Cardiology and Acute Cardiac Care Ročník / Volume 22, 2023, číslo / number 1 vychází 4× ročně / period – 4 issues a year Šéfredaktor / Editor-in-chief: prof. MUDr. Vojáček Jan F., DrSc., FESC, FACC (Hradec Králové, CZ) Zástupci šéfredaktora / Associate editors: MUDr. Janský Petr (Praha, CZ), doc. MUDr. Kala Petr, Ph.D., FESC, FSCAI (Brno, CZ), prof. MUDr. Kautzner Josef, CSc., FESC (Praha, CZ), doc. MUDr. Kettner Jiří, CSc., FESC (Praha, CZ) Odborní redaktoři / Specialist editors: prof. MUDr. Bernat Ivo, Ph.D. (Plzeň, CZ), MUDr. Brtko Miroslav, Ph.D. (Hradec Králové, CZ), doc. MUDr. Haman Luděk, Ph.D. (Hradec Králové, CZ), MUDr. Janota Tomáš, CSc. (Praha, CZ), MUDr. Varvařovský Ivo, Ph.D. (Pardubice, CZ) Vydavatel / Publisher: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ 25553933 Adresa redakce / Address: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, tel.: 582 397 407, fax: 582 396 099, www.solen.cz Odpovědná redaktorka / Editor: Mgr. Helena Zedníčková, tel.: 778 976 986, zednickova@solen.cz Grafická úprava a sazba / DTP and typesetting: DTP SOLEN, Mgr. Tereza Krejčí, krejci@solen.cz Obchodní oddělení / Advertising sales staff: Mgr. Renata Babincová, Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6 tel.: 603 198 112, babincova@solen.cz Předplatné / Subscriptions: Roční předplatné 4 čísel tištěné verze časopisu včetně suplement na rok 2023 je 800 Kč. Cena elektronické verze předplatného je 480 Kč. Časopis můžete objednat na: www.solen.cz, e-mailem: predplatne@solen.cz nebo telefonem: 585 204 335 Predplatné v SR / Subscriptions in SR: predplatne@solen.sk, www.solen.eu Cena předplatného na rok 2023 32 € (vrátane poštovného). Registrace / Registration MK ČR pod číslem E 13516. Registered by the Ministry of Culture of the Czech Republic under the number E 13516. ISSN 1213-807X (print) ISSN 1803-5302 (on-line) Časopis je indexován v: Scopus, Embase, Bibliographia Medica Čechoslovaca, EBSCO. Časopis Intervenční a akutní kardiologie je nezávislým periodikem a není vydáván pod záštitou žádné odborné společnosti. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. The journal is indexed in: Scopus; Embase; Bibliographia Medica Čechoslovaca; EBSCO; The Interventional and Acute Cardiology journal is an independent periodical and is not published under the auspices of any professional society. Publisher is not responsible for the information and opinions of the authors of articles or advertisements. There is no legal right to publication of the manuscript. The Editor reserves the right to shorten or edit the material submitted. Členové redakční rady / Editorial board: prof. MUDr. Aschermann Michael, DrSc., FACC, FESC (Praha, CZ), Bertrand F. Olivier, MD, PhD, FSCAI (Quebeck City, Canada), MUDr. Dušek Jaroslav, Ph.D. (Hradec Králové, CZ), prof. Dariusz Dudek, MD, PhD, FESC (Krakov, PL), professor Vladimir Dzavik, MD, FRCPC (Toronto, Canada), MUDr. Gofus Ján (Hradec Králové, CZ), doc. MUDr. Fiala Martin, Ph.D. (Třinec, CZ), MUDr. Groch Ladislav, Ph.D. (Brno, CZ), prof. MUDr. Harrer Jan, CSc. (Hradec Králové, CZ), MUDr. Hlinomaz Ota, CSc. (Brno, CZ), MUDr. Kotrč Martin (Praha, CZ) prof. MUDr. Köcher Martin, Ph.D. (Olomouc, CZ), professor MUDr. Kováč Jan, CCST., FACC, FESC (Leicester, UK), Louvard Yves, MD (Massy, France), professor Carlo di Mario, MD, FESC, FACC (London, UK), doc. MUDr. Mates Martin, CSc., FESC (Praha, CZ), Ing. Pospíšil David (Brno, CZ), doc. MUDr. Rohn Vilém, CSc. (Praha, CZ), prof. MUDr. Rokyta Richard, Ph.D. (Plzeň, CZ), MUDr. Rozsíval Vladimír, CSc. (Hradec Králové, CZ), doc. MUDr. Studenčan Martin, Ph.D., FESC (Košice, SK), doc. MUDr. Šetina Marek, CSc. (Praha, CZ), MUDr. Šimek Stanislav, CSc., FESC (Praha, CZ), doc. MUDr. Šochman Jan, CSc. (Praha, CZ), MUDr. Štípal Roman, CSc. (Ostrava, CZ), doc. MUDr. Šťásek Josef, Ph.D. (Hradec Králové, CZ), prof. MUDr. Táborský Miloš, CSc., FESC, MBA (Olomouc, CZ), MUDr. Tax Petr (Praha, CZ), MUDr. Voborník Martin, Ph.D. (Hradec Králové, CZ) prof. MUDr. Vojáček Jan, Ph.D. (Hradec Králové, CZ), MUDr. Želízko Michael, CSc. (Praha, CZ)
4 INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE www.iakardiologie.cz OBSAH MONOTEMATICKÉ ČÍSLO: MITRÁLNÍ CHLOPEŇ MONOTHEMATIC ISSUE: MITRAL VALVE editoři / editors: doc. MUDr. Petr Kala, Ph.D., FESC, FSCAI, prof. MUDr. Jan Vojáček, Ph.D. SLOVO ÚVODEM / EDITORS’ FOREWORD 7 Petr Kala, Jan Vojáček Slovo úvodem Editors’ foreword PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES 8 Petr Lokaj Patofyziologie mitrální regurgitace Pathophysiology of mitral regurgitation 12 Pavel Žáček Chirurgická léčba mitrální nedomykavosti jako zlatý standard Surgical treatment of mitral incompetence as a gold standard For professional use. For a listing of indications, contraindications, precautions, warnings, and potential adverse events, please refer to the Instructions for Use (consult eifu.edwards.com where applicable). Edwards Lifesciences devices placed on the European market meeting the essential requirements referred to in Article 3 of the Medical Device Directive 93/42/EEC bear the CE marking of conformity. Edwards, Edwards Lifesciences, the stylized E logo, Edwards SAPIEN, Edwards SAPIEN 3, Edwards SAPIEN 3 Ultra, SAPIEN, SAPIEN 3, and SAPIEN 3 Ultra are trademarks of Edwards Lifesciences Corporation or its affiliates. All other trademarks are the property of their respective owners. © 2021 Edwards Lifesciences Corporation. All rights reserved. PP--EU-3155 v1.0 Edwards Lifesciences • Route de L’Etraz 70, 1260 Nyon, Switzerland • edwards.com Protect your patients by preserving their future treatment options with SAPIEN 3 Ultra TAVI. Learn more at YourHigherStandard.com You’re always thinking ahead. We can get behind that. Edwards SAPIEN 3 Ultra TAVI facilitates future coronary access. Edwards SAPIEN 3 Ultra valve
KNIHY EDUKAČNÍ MATERIÁLY BROŽURY ČASOPISY SUPPLEMENTA REPRINTY SEMINÁŘE AKCE NA KLÍČ KONGRESY E SHOP ARCHIV ČLÁNKŮ ON LINE VZDĚLÁVÁNÍ ON LINE Komunikujeme s lékaři všemi směry
6 INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE www.iakardiologie.cz OBSAH 17 Štěpán Černý Mini‑invazivní a robotické výkony na mitrální chlopni Minimally invasive and robotic mitral valve surgery 27 Michael Želízko, Vladimír Pořízka, Martin Kotrč, Theodor Adla, Jiří Malý Transkatétrová léčba mitrální regurgitace Transcatheter treatment of mitral regurgitation 35 David Zemánek, Jaroslav Hlubocký, Tomáš Paleček, Tomáš Kovárník Současné možnosti katetrizační implantace mitrální chlopně Current options of transcatheter mitral valve implantation 40 Jaroslav Januška, Miroslav Hudec, Libor Gajdušek, Jan Hečko, Miroslav Dorda, Libor Škňouřil Paravalvulární leak na mitrální chlopni – katetrizační uzávěry Paravalvular leak on mitral valve: catheter closure KAZUSTIKA / CASE REPORT 44 Jaroslav Januška, Miroslav Hudec, Libor Gajdušek, Miroslav Dorda, Martin Urban, Leoš Derych, Libor Škňouřil Katetrizační řešení reziduální mitrální regurgitace po implantaci MitraClipů – kazuistika Catheter-based treatment of residual mitral regurgitation after MitraClip implantation: a case report 49 Martin Hudec, Petr Jeřábek, Lenka Šujáková Kangrelor a jeho použití u pacienta s akutním koronárním syndromem Cangrelor and its use in a patient with acute coronary syndrome NEKROLOG / OBITUARY 53 Josef Šťásek Zemřel doc. MUDr. Jiří Endrys, CSc. Doc. MUDr. Jiří Endrys, CSc., died www.iakardiologie.cz Intervenční a akutní kardiologie
7 www.iakardiologie.cz INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE SLOVO ÚVODEM Vážené kolegyně, vážení kolegové, v tomto speciálním vydání časopisu Intervenční akutní kardiologie jsme se Vám, společně kardiologové a kardiochirurgové, pokusili přiblížit stávající poznatky především o nefarmakologické léčbě závažné mitrální regurgitace (MR), druhém nejčastějším chlopenním postižení dospělé evropské populace (1). Složitá anatomie mitrální chlopně a měnící se morfologický i klinický obraz nemocných nás nutí ke komplexním úvahám při hledání optimální léčebné strategie a úzké mezioborové spolupráci při její realizaci. V souvislosti s věkem narůstá výskyt MR, takže se stárnutím populace je nutné počítat i s nárůstem klinicky významné MR v budoucnosti. V léčbě významné symptomatické i asymptomatické primární MR dané v západních zemích nejčastěji degenerativním strukturálním postižením cípů a aparátu mitrální chlopně jasně dominují kardiochirurgické přístupy pozitivně ovlivňující prognózu nemocných. Věříme, že podrobný popis různých kardiochirurgických technik, od klasických přes robotické, miniinvazivní a především záchovné, Vás obohatí. Katétrová léčba může být u PMR Kardio týmem zvážena pouze v případech, kdy kardiochirurgická léčba není indikována nebo je spojena s vysokým rizikem. Se sekundární MR se setkáváme u pacientů bez strukturálního postižení cípů mitrální chlopně či závěsného aparátu, kdy příčinou MR je změněná geometrie levé komory (přibližně u 60 % nemocných) či méně často levé síně. V těchto případech jsme však v indikaci nefarmakologické léčby výrazně obezřetnější a zvažujeme ji až s odstupem po nastavení optimální farmakoterapie a dalších nefarmakologických léčebných možností uvedených níže a stanovení jejich efektu. V případě izolované SMR je indikace katétrové „edge‑to‑edge repair“ (TEER), eventuálně kardiochirurgické záchovné operace vysoce individuální a očekávání efektu na zlepšení přežívání je obezřetné. V případě TEER se zlepšení 3leté prognózy dá očekávat u pacientů s podobnými echokardiografickými parametry jako v randomizované studii COAPT, tzn. s nálezem významné SMR s efektivní regurgitační plochou ústí, EROA 41 ± 15 mm2 a menší dilatací levé komory se středním indexovaným objemem levé komory 101 ± 34 ml/m2 (1, 2). Je nutné vnímat, že přesné posouzení významnosti MR vyžaduje vysokou erudici a dostupnost „nejen“ 3D jícnové echokardiografie a oboustranné srdeční katetrizace, ale často i počítačové tomografie a magnetické rezonance srdce včetně zátěžového testování doplněného o biochemické markery srdečního selhání. Aktuální stav hemodynamiky hraje při posuzování MR významnou roli, podobně důležitou jako optimálně nastavená farmakoterapie srdečního selhání, která by měla být v indikovaných případech doplněná o resynchronizační léčbu, případně i katétrovou léčbu nezřídka přidružené fibrilace síní. Vedle chronické MR, která tvoří hlavní obsahovou část tohoto speciálního čísla IAK, se v klinické praxi poměrně často setkáváme s MR u pacientů s akutním srdečním selháním, méně často s většinou přechodnou sekundární MR v důsledku akutní ischemie papilárních svalů při akutním infarktu myokardu a relativně zřídka i s pacienty po kardiochirurgickém či intervenčním zákroku na mitrální chlopni a/nebo chlopenním aparátu. Věříme, že problematika mitrální regurgitace, kterou se Vám kolegové snaží přiblížit, a to od patofyziologie přes speciální nefarmakologické léčebné postupy, až po nečekané možnosti následných katétrových řešení, Vás zaujme podobně jako nás, a toto speciální číslo bude přínosem pro naše společné pacienty. Hodně štěstí! Petr Kala (kardiolog a předseda České asociace intervenční kardiologie) a Jan Vojáček (kardiochirurg a předseda České společnosti kardiovaskulární chirurgie) LITERATURA 1. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal. 2022;43:561-632. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab395. 2. Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, et al; COAPT Investigators. Transcatheter mitral‑valve repair in patients with heart failure. N Engl J Med. 2018;379:23072318.
8 INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE / Interv Akut Kardiol. 2023;22(1):8-11 / www.iakardiologie.cz PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Patofyziologie mitrální regurgitace https://doi.org/10.36290/kar.2023.001 Patofyziologie mitrální regurgitace Petr Lokaj Interní kardiologická klinika Fakultní nemocnice Brno Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Brno Mitrální regurgitace patří mezi nejčastější získané chlopenní vady v dospělosti ve vyspělých zemích. Z hlediska etiologie dělíme mitrální regurgitaci na vadu primární a vadu sekundární. Patofyziologicky je jedná o nerovnováhu mezi silami tažnými a zavíracími. Regurgitační tok krve z levé komory do levé síně má za následek cyklické objemové přetěžování levé komory. Velikost mitrální regurgitace je závislá na preloadu, afterloadu a srdečním výdeji. Nejprve dochází k excentrické hypertrofii levé komory, zvětšení end‑diastolického objemu a následně i end‑systolického objemu, EF LK klesá. Nejčastější sekundární vadou je ischemická mitrální regurgitace. Klíčová slova: mitrální regurgitace, objemové přetížení levé komory, EF LK. Pathophysiology of mitral regurgitation Mitral regurgitation is among the most common acquired valvular diseases in adulthood in developed countries. In terms of etiology, mitral regurgitation can be divided into a primary cause and a secondary cause. Pathophysiologically, it is an imbalance between tethering and closing forces. Regurgitant flow of blood from the left ventricle into the left atrium results in cyclic volume overload of the left ventricle. The significance of mitral regurgitation is dependent on preload, afterload, and cardiac output. First, there is an eccentric hypertrophy of the left ventricle, an increase in end-diastolic volume and, subsequently, also in end-systolic volume, while LVEF decreases. The most common secondary cause is ischemic mitral regurgitation. Key words: mitral regurgitation, left ventricular volume overload, LVEF. Úvod Mitrální regurgitace (MR) patří společně s aortální stenózou mezi nejčastější získané chlopenní vady u dospělé populace ve vyspělých zemích (1). Výskyt jakéhokoliv stupně MR se vyskytuje u přibližně 10 % světové populace a prevalence významné MR se pohybuje mezi 0,2–1,9 %. Přičemž incidence onemocnění roste s věkem (2). Fyziologická funkce mitrální chlopně Mitrální chlopeň působí jako jednocestný ventil na rozhraní nízkotlakého systému (levá síň) a vysokotlakého (levá komora). Velikost mitrální plochy se pohybuje mezi 4–6 cm2. Vzhledem k nutnosti odolávání vysokému tlaku v levé komoře v průběhu systoly je chlopeň kromě 2 cípů závislá na aktivní funkci mitrálního anulu, šlašinek a 2 papilárních svalů. Základní tvar mitrálního anulu není planární, nýbrž zaujímá tvar sedla. Pohyb anulu v systole – dolů, rotací a zmenšení průměru, zajišťuje dokonalou koaptaci většího předního a menšího zadního cípu (2). Tlak krve levé komory (LK) chlopeň uzavírá a udržuje uzavřenou po celou dobu systoly (zavírací síly, tzv. closing forces). Everzi obou cípů do levé síně (LS) aktivně brání v průběhu systoly protitah zajištěný kontrakcí obou papilárních svalů (tažné síly, tzv. tethering forces). Za fyziologických okolností jsou obě síly v rovnováze a zajišťují maximálně stopovou regurgitaci. Organické postižení cípů, narušení geometrie anulu a/nebo funkčnosti závěsného aparátu, vede k převládnutí některých ze sil a vzniku různého stupně MR (3). Etiologie a dělení mitrální regurgitace Z hlediska etiologie dělíme MR na vady „organické“ (primární), které postihují samotné cípy nebo závěsný aparát a vady „funkční“ (sekundární), které doprovází jiné základní onemocnění LK, které ovlivňuje koaptaci cípů a/nebo geometrii závěsného aparátu/anulu (tab. 1). Ve vyspělých zemích je nejčastější organickou etiologií degenerativní MR, která tvoří přibližně 60 % všech příčin. Mezi vzácnější onemocnění cípů patří myxomatózní degenerace (Morbus Barlow), která vede MUDr. Petr Lokaj, Ph.D. Interní kardiologická klinika Fakultní nemocnice Brno lokaj.petr2@fnbrno.cz Cit. zkr: Interv Akut Kardiol. 2023;22(1):8-11 Článek přijat redakcí: 13. 1. 2023
9 www.iakardiologie.cz / Interv Akut Kardiol. 2023;22(1):8-11 / INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Patofyziologie mitrální regurgitace k prolapsu mitrálního cípu s prevalencí MR kolem 2,5 % (4). Mezi nejčastější funkční etiologie patří ischemická MR a dilatace mitrálního anulu. Obecná patofyziologie mitrální regurgitace Regurgitační tok krve z LK do LS má za následek cyklické objemové přetěžování LK. Chronické objemové přetěžování vede k excentrické hypertrofii myokardu. Podstatou excentrické hypertrofie je přibývání počtu sarkomer do série, jejich větší zkrácení v průběhu ejekce, a tím dosažení většího tepového objemu (TO). V důsledku protažení sarkomer dochází v čase k rozvolňovaní vazeb mezi aktinem a myozinem. LK dilatuje nejdříve v end‑diastolickém rozměru a následně i v end‑systolickém rozměru, ejekční frakce LK (EF LK) klesá (5). End‑systolický rozměr nad 45 mm respektive 26 mm/m2, predikuje špatnou prognózu (6). Chronické objemové přetížení tenkostěnné LS vede ke zvýšení tlaku a její postupné dilataci. Při srdeční katetrizaci můžeme vidět elevaci a splynutí c-v tlakové vlny v LS (graf 1). Vysoká vlna v predikuje vysoký tlak v LS jákékoliv etiologie, včetně významné MR. V dilatované a poddajné LS může vzniknout fibrilace síní. Zvýšený tlak v LS se přenáší do plicního řečiště, na pravou komoru s její dilatací a následně vznikem sekundární trikuspidální regurgitace. Hovoříme o trikuspidalizaci vady (7). Tíže MR závisí na tekutinové náloži (preloadu), srdečním výdeji a velikosti dotížení (afterloadu). S rostoucí objemovou náloží, s rostoucím srdečním výdejem a s vyšším aortálním tlakem se zvětšuje i regurgitační objem (RV). Některé práce uvádí, že nejdůležitějšími prediktory velikosti MR jsou velikost regurgitačního ústí, náplň LK a tlakový gradient mezi LK a LS (8). Vliv tlakového gradientu je snížen přítomností druhé mocniny v rovnici pro výpočet plochy regurgitačního ústí. Ve výsledku, 10–15% pokles tlakového gradientu vede k poklesu RV o 7 % (9). Jinými slovy, u pacientů s vysokými plnícími tlaky LK v důsledku zvýšeného dotížení nebo diastolické dysfunkci LK se sice zvětšuje MR, ale nikoliv úměrně k výši gradientu. U pacientů s fibrilací síní navíc mizí síňový příspěvek v plnění LK, což vede ke zvýšení tlaku v levé síni a plicních žilách. Tab. 1. Primární a sekundární etiologie mitrální regurgitace Primární organická vada Sekundární „funkční“ vada Degenerace Revmatická vada Prolaps cípu Myxomatózní degenerace (M. Barlow) Fibroelastická degenerace Infekční endokarditida Ruptura papilárního svalu Vrozené onemocnění pojiva Vrozená vada Radiace, drogy, trauma atd. Ischemická Dilatační kardiomyopatie Hypertrofická kardiomyopatie Graf 1. Tlaková křivka LK (černě), LS za fyziologických okolností (modře) a křivka při vysokém tlaku v LS (červeně) Graf 2. Srdeční cyklus (P-V diagram) za fyziologických okolností (přerušovaně) a při objemovém přetížení u akutní mitrální regurgitace (plně) Akutní MR 300 200 100 0 Napětí LK (kilodyny/cm2) NORMA Objem LK (ml/m2) 20 60 100 140 Graf 3. Srdeční cyklus (P-V diagram) za fyziologických okolností (přerušovaně) u kompenzované a dekompenzované (plně) chronické mitrální regurgitace NORMA Objem LK (ml/m2) Dekompenzovaná MR Kompenzovaná MR 300 200 100 0 Napětí LK (kilodyny/cm2) 20 60 100 140 Tlak v síni A C V Y C–V Tlak v levé komoře 100 20 0
10 INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE / Interv Akut Kardiol. 2023;22(1):8-11 / www.iakardiologie.cz PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Patofyziologie mitrální regurgitace Patofyziologie akutní mitrální regurgitace Akutní MR vzniká náhle, nejčastěji při ruptuře papilárního svalu jako komplikace akutního infarktu myokardu (AIM). Mezi další příčiny patří postižení chlopně či závěsného aparátu infekční endokarditidou, ruptura šlašinek při fibroelastické degeneraci nebo při traumatu (10). Větší objemová zátěž LK vede k nárůstu end‑diastolického objemu (EDV), který vede dle Frank‑Starlingova principu k většímu protažení sarkomer a následně většímu stahu. Na konci systoly zůstává v LK menší end-systolický objem (ESV). Vzhledem k nárůstu EDV a poklesu ESV roste srdeční výdej a EF LK (9). Nicméně většina krve regurgituje zpět do LS a dopředný TO tak klesá (graf 2). Mezi obecné zásady terapie akutní MR patří snaha o zvýšení inotropie myokardu, snížení preloadu a afterloadu. Cílem je snížit RV a zvýšit dopředný TO. Podáváme pozitivní inotropika, na snížení preloadu diuretika a nitráty. Na snížení afterloadu podáváme nitráty a zavádíme intraaortální balonkovou kontrapulzaci (IABC). Patofyziologie chronické mitrální regurgitace Přirozený vývoj chronické MR je charakterizován v její časné fázi kompenzovaným hemodynamickým stavem. Chronické objemové přetěžování vede k excentrické hypertrofii myokardu. LK dilatuje nejprve v end‑diastolickém rozměru a zvětšuje se EDV, který zajišťuje dle Frank‑Starlingova zákona větší srdeční výdej. Velká část krve regurgituje do LS a nepodílí se na dopředném srdečním výdeji. S poklesem kontraktility myokardu roste i ESV. V případě proporcionálního zvětšení EDV i ESV se navzdory snížené kontraktilitě myokardu EF LK příliš nemění (graf 3). Postupná progrese remodelace LK vede k dekompenzované fázi chronické MR. Se zvětšující se MR narůstá i EDV. V důsledku poklesu kontraktility myokardu výrazně narůstá i ESV a EF LK klesá (graf 3). Velký regurgitační objem do LS výrazně snižuje dopředný srdečný výdej (11). Perfuze periferních orgánu je zajištěna zvýšenou neurohumorální aktivitou. Chronická ischemická mitrální regurgitace Chronická ischemická choroba srdeční (ICHS) je nejčastější sekundární „funkční“ příčinou MR. Etiologie vady vychází ze změny geometrie LK a/nebo dysfunkčnosti papilárních svalů. Ve výsledku převažují tažné síly nad zavíracími silami nebo dochází k oslabení zavíracích sil s dilatací mitrálního anulu (12). Důvod pro ischemickou MR tkví v rozdílném cévním zásobení papilárních svalů. Anterolaterální papilární sval má cévní zásobení jak z ramus interventricularis anterior (RIA), tak z ramus cirkumflexus (RC). Posteromediální papilární sval má cévní zásobení z arteria coronaria dextra (ACD) nebo z RC a je tedy náchylnější k ischemickému poškození při uzávěru jedné z tepen. AIM zadní stěny/inferolaterálně, vede k remodelaci této oblasti s restrikcí zadního cípu chlopně, typicky ve scalopu P3 (Obr. 1). Naopak AIM přední stěny, respektive hrotu, má za následek remodelaci hrotové oblasti s napínáním obou papilárních svalů a restrikcí obou cípů chlopně (Obr. 2). Dilatace anulu je spojena především s AIM bazálních segmentů LK (13). Progrese ischemické MR vede k remodelaci LK s její dilatací, dilataci anulu a napínáním papilárních svalů, které způsobují vznik ischemické kardiomyopatie. Revaskularizace u remodelovaného myokardu po AIM již nevede ke zmenšení velikosti MR (14). Naopak ischemie papilárního svalu navozená při zátěži významnou stenózou některé z koronárních tepen může vést k rozvoji dynamické MR. V přímé úměrnosti zátěže a ischemie se zvětšuje i velikost MR. V tomto případě může mít revaskularizace myokardu kurativní potenciál, obzvláště při absenci dilatace anulu. Časná kompletní revaskularizace pomocí perkutánní koronární intervence (PCI) u AIM, prokázala snížení stupně ischemické MR (15). Závěr Patofyziologie mitrální regurgitace nám pomáhá pochopit vliv hemodynamických faktorů na hodnocení významnosti vady, její symptomatologii a následnou léčbu. Moderní echokardiografické metody, jako například deformační analýza LK – speckle tracking, umožňují odhalit latentní vliv významné asymptomatické mitrální regurgitace na kontraktilitu LK. Znalost vývoje mitrální regurgitace je nedílnou součástí načasování a volby vhodného operačního nebo intervenčního řešení, které se dostává stále více do popředí zájmu. LITERATURA 1. Coffey S, Roberts‑Thomson R, Brown A, et al. Global epidemiology of valvular heart disease. Nat Rev Cardiol. 2021;18(12):853-864. doi: 10.1038/s41569-021-00570-z. Epub 2021 Jun 25. PMID: 34172950. 2. Wu S, Chai A, Arimie S, et al. Incidence and treatment of severe primary mitral regurgitation in contemporary clinical practice. Cardiovasc Revasc Med. 2018;19(8):960-963. doi: 10.1016/j.carrev.2018. 07. 021. Epub 2018 Jul 24. PMID: 30060923. 3. Harky A, Botezatu B, Kakar S, et al. Mitral valve diseases: Pathophysiology and interventions. Prog Cardiovasc, DiS. 2021;67:98-104. doi: 10.1016/j.pcad.2021. 03. 008. Epub 2021 Apr 2. PMID: 33812859. 4. Freed LA, Levy D, Levine RA, et al. Prevalence and clinical outcome of mitral‑valve prolapse. N Engl J Med. Obr. 1. Remodelace levé komory po inferolaterálním infarktu myokardu s restrikcí zadního cípu Obr. 2. Remodelace levé komory po infarktu myokardu přední stěny s restrikcí obou cípů
11 www.iakardiologie.cz / Interv Akut Kardiol. 2023;22(1):8-11 / INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Patofyziologie mitrální regurgitace 1999;341(1):1-7. doi: 10.1056/NEJM199907013410101. PMID: 10387935. 5. Maganti K, Rigolin VH, Sarano ME, et al. Valvular heart disease: diagnosis and management. Mayo Clin Proc. 2010;85(5):483-500. doi: 10.4065/mcp.2009.0706. PMID: 20435842; PMCID: PMC2861980. 6. Wisenbaugh T, Skudicky D, Sareli P. Prediction of outcome after valve replacement for rheumatic mitral regurgitation in the era of chordal preservation. Circulation. 1994;89(1):191-7. doi: 10.1161/01.cir.89. 1. 191. PMID: 8281646. 7. Maeder MT, Weber L, Buser M, et al. Pulmonary Hypertension in Aortic and Mitral Valve Disease. Front Cardiovasc Med. 2018;5:40. doi: 10.3389/fcvm.2018.00040. PMID: 29876357; PMCID: PMC5974123. 8. Yoran C, Yellin EL, Becker RM, et al. Dynamic aspects of acute mitral regurgitation: effects of ventricular volume, pressure and contractility on the effective regurgitant orifice area. Circulation. 1979;60(1):170-6. doi: 10.1161/01.cir.60. 1. 170. PMID: 445720. 9. Gaasch WH, Aurigemma GP. Inhibition of the renin‑angiotensin system and the left ventricular adaptation to mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2002;39(8):1380-3. doi: 10.1016/s07351097(02)01766-7. PMID: 11955859. 10. Stout KK, Verrier ED. Acute valvular regurgitation. Circulation. 2009;119(25):3232-41. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.782292. PMID: 19564568. 11. Gaasch WH, Meyer TE. Left ventricular response to mitral regurgitation: implications for management. Circulation. 2008;118(22):2298-303. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.755942. PMID: 19029478. 12. Anyanwu A, Tahmanian PB, Filsoufi F, et al. The Pathophysiology of Ischemic Mitral Regurgitation: Implacations for Surgical and Percutaneous Intervention. J Interven Cardiol. 2006;19:S78-S86. 13. Guy TS 4th, Moainie SL, Gorman JH 3rd, et al. Prevention of ischemic mitral regurgitation does not influence the outcome of remodeling after posterolateral myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2004;43(3):377-83. doi: 10.1016/j.jacc.2003. 07. 045. PMID: 15013117. 14. Aklog L, Filsoufi F, Flores KQ, et al. Does coronary artery bypass grafting alone correct moderate ischemic mitral regurgitation? Circulation. 2001;104(12 Suppl 1):I68-75. doi: 10.1161/ hc37t1.094706. PMID: 11568033. 15. Hazem EA, Hamdy AA, El‑Shazly AK, et al. Short‑term effect of percutaneous coronary intervention on ischemic mitral regurgitation. The Egyptian Journal of Critical Care Medicine. 2018;6:25-31. 4 čísla/rok 2023 – 800 Kč Získáte výtisk každého čísla pravidelně ve schránce + přístup k pdf aktuálních článků na webu ihned. Intervenční a akutní kardiologie Už máte předplaceno? Objednávejte www.iakardiologie.cz predplatne@solen.cz Předplatitelé do 35 let získají 50% slevu. 50% SLEVA Supplementa a odborné publikace Všechny články ihned ve formátu PDF
12 INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE / Interv Akut Kardiol. 2023;22(1):12-16 / www.iakardiologie.cz PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Chirurgická léčba mitrální nedomykavosti jako zlatý standard https://doi.org/10.36290/kar.2023.002 prof. MUDr. Pavel Žáček, Ph.D. Kardiochirurgická klinika, Univerzita Karlova, Lékařská fakulta v Hradci Králové a Fakultní nemocnice Hradec Králové pavel.zacek@fnhk.cz Cit. zkr: Interv Akut Kardiol. 2023;22(1):12-16 Článek přijat redakcí: 5. 2. 2023 Chirurgická léčba mitrální nedomykavosti jako zlatý standard Pavel Žáček Kardiochirurgická klinika, Univerzita Karlova, Lékařská fakulta v Hradci Králové a Fakultní nemocnice Hradec Králové Možnost chirurgicky rekonstruovat nedomykavou mitrální chlopeň byla správně rozpoznána již na počátku 70. let. Systematická analýza mitrální chlopně a ucelený koncept chirurgických zákroků je zásluhou především A. Carpentiera. Stěžejními prvky fyziologické rekonstrukce mitrální chlopně jsou důraz na remodelaci anulu prstencem, uchování pohyblivosti cípů a posílení koaptační zóny. Tyto principy se ukázaly jako trvale platné a mitrální plastiky jsou dnes prováděny v širokém měřítku s vynikajícími výsledky. Chirurgické techniky byly v průběhu let doplněny o další inovativní prvky a v současnosti jsou ve stejné kvalitě prováděny i miniinvazivně a pomocí robotického instrumentária. Klíčová slova: mitrální regurgitace, mitrální plastika, anuloplastika, kardiochirurgie. Surgical treatment of mitral incompetence as a gold standard Reconstructive surgery for mitral regurgitation was initiated already in the early 1970s. A systematic assessment of a regurgitant mitral valve and a comprehensive portfolio of surgical interventions have been valuable contributions by A. Carpentier. Crucial elements are annular remodelling by means of an annuloplasty ring, unrestricted mobility of the valve leaflets, and creation of a large zone of coaptation. These principles have been shown to be consistently valid and mitral repair is nowadays performed extensively with excellent results. Over the years, some additional refinements in the surgical technique have been introduced and, currently, mitral repair can also be performed through a minimally invasive approach or robotically. Key words: mitral regurgitation, mitral repair, annuloplasty, cardiac surgery. Postavení mitrální chlopně má ve vývoji chirurgické léčby chlopenních vad řadu mimořádných rysů. Byla to revmatická mitrální stenóza, která si díky své prevalenci a klinické manifestaci vydobyla klinickou pozornost v raných desetiletích 20. století. Koncept řešení mitrální stenózy byl vizionářsky nastíněn již v roce 1915; na konci 40. let byla do klinické praxe uvedena „zkratka“ v podobě naslepo prováděné mitrální komisurolýzy. Objev mimotělního oběhu v roce 1953 otevřel cestu k otevřené mitrální chirurgii a náhradě mitrální chlopně mechanickou protézou v roce 1960 (Albert Starr). Zatímco mitrální komisurolýza byla blahodárnou paliací, náhrada chlopně představovala radikální obnovení chlopenní funkce. Přesto náhrada dodnes znamená amputaci postiženého orgánu a přináší nemocnému řadu dobře známých limitací. Otevřená srdeční chirurgie umožnila chirurgům získávat zcela nové poznatky. Je dobré připomenout současným kardiologům a kardiochirurgům, kteří se opírají o nepřeberné množství diagnostických zobrazovacích metod, jak sporé byly diagnostické možnosti před 50–60 lety. Základní fyzikální vyšetření, EKG, rozvíjející se srdeční katetrizace a M‑mode echokardiografie byly teprve daleko za dveřmi (1). Za těchto okolností je obdivuhodné, jak brzy si kardiochirurgové – tehdy stejně důvtipní jako současní inovátoři – začali klást otázku, zda lze obnovit domykavost chlopní, jejichž listy byly hebké a dobře pohyblivé. Již na prahu 60. let, v mezích daných soudobými poznatky, byly podniknuty první intuitivní chirurgické intervence zaměřené na zmenšení obvodu mitrálního anulu (McGoon, Kay, Wooler, Reed) (2). Zájem o mitrální plastiky byl ale zastíněn nástupem umělých chlopní. Teprve vysoká morbidita spojená s ranými typy chlopenních náhrad vedla k určitému vystřízlivění a obnovenému zájmu o záchovné postupy u mitrální nedomykavosti. Zásadní postavou ve vybudování rekonstrukční chirurgie mitrální chlopně je francouzský kardiochirurg Alain Carpentier (nar. 1933). Celoživotní inovátor s univerzálním záběrem po celém poli kardiochirurgie, ale zároveň chirurg s obrovskou operační zkušeností, kromě jiného i ve frankofonních rozvojových zemích, začal vyvíjet rekonstrukční postupy chlopenní chirurgie v 70. letech. Svou ucelenou koncepci publikoval v roce 1983 pod názvem „French Correction“ (který je vtipnou aluzí na slavný
13 www.iakardiologie.cz / Interv Akut Kardiol. 2023;22(1):12-16 / INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Chirurgická léčba mitrální nedomykavosti jako zlatý standard soudobý kriminální film) (3). Práce je výjimečná svým vhledem do patofyziologie zejména atrioventrikulárních chlopní a navržené armamentárium postupů má trvalou platnost. Mitrální chirurg, který se bude držet carpentierovských principů neudělá chybu a s vysokou pravděpodobností uspěje v obnovení domykavosti chlopně. Přitom dynamická fyziologie mitrální chlopně je mimořádně komplexní děj. Příroda vytvořila obdivuhodné ústrojí, ve kterém není žádný nehybný bod ani pevná struktura. Mitrální chlopeň při svém otevření umožní bez jakékoliv překážky vtok krve z levé síně do levé komory a vzápětí se promění v neprostupnou bázi při expulzi krve levou komorou. Dokonalá funkce je podmíněna morfologií a funkcí 5 komponent: mitrálního anulu, chlopenních listů, šlašinek, papilárních svalů a levé komory (Obr. 1). Léze jedné či více těchto komponent vede různým způsobem ke vzniku mitrální nedomykavosti. Carpentier systematicky analyzoval patofyziologii mitrální nedomykavosti a vytvořil svou známou funkční klasifikaci: typ I – normální pohyblivost chlopenních cípů, typ II – nadbytečná pohyblivost cípů (prolaps) a typ III – omezená pohyblivost cípů. V 90. letech s epidemiologickým přesunem od revmatických vad k hlubšímu porozumění ischemické mitrální nedomykavosti rozlišil typ IIIa – restrikce otevření (revmatické retrakce) a IIIb – restrikce zavření (ischemická retrakce). Stanovil i 3 základní principy rekonstruktivní operace: zachování či obnovení plné pohyblivosti chlopenních cípů, vytvoření dostatečné plochy koaptace a remodelace a stabilizace anulu. Anulus U drtivé většiny mitrálních regurgitací (zejména typu I a II) je přítomná dilatace anulu. Na rozdíl od předchozích intuitivních stehových redukcí obvodu Carpentier navrhl rekonstrukci anulu – tedy zmenšení na velikost adekvátní k ploše chlopenních cípů, navrácení optimálního tvaru a trvalou stabilizaci – pomocí anuloplastického prstence (1968) (3). Anuloplastické prstence mají tvar mitrálního anulu v systole, tedy ledvinkovitý (Obr. 2). Implantace anuloplastického prstence správné velikosti je stěžejní a dnes neodmyslitelný krok u každé mitrální plastiky. Chirurg standardizovaným postupem analyzuje chlopeň a velikost stanovuje pomocí speciální měrky, která se vkládá do interkomisurální vzdálenosti a má pokrýt plochu předního cípu mitrální chlopně. První, tzv. klasický prstenec byl pevný, měl planární tvar a krátké přerušení v oblasti předního cípu, které poněkud kompenzovalo rigiditu prstence. Prstenec byl navržen zejména s ohledem na tehdy časté revmatické vady. Jiní naopak poukazovali na fyziologickou proměnlivost tvaru mitrálního anulu během srdečního cyklu a navrhovali prstence flexibilní (Duran) (4). Postupná proměna spektra nemocných směrem k degenerativním a později ischemickým mitrálním regurgitacím vedla Carpentiera a ostatní k navržení prostorové konformace prstenců. Prstence Physio jsou semiflexibilní a mají sedlovité vyklenutí úseku A2 (vyhovující systolickému vyboulení aortomitrální kontinuity při expulzi krve výtokovým traktem levé komory) a menší vyklenutí v úseku P2 (5). Prstence navržené pro ischemickou etiologii mitrální regurgitace mají tvar modifikovaný v horizontální rovině i prostorově ve snaze ulevit tahu za segmenty P2–P3 zadního cípu mitrální chlopně (viz dále). Původní předpoklad, že dilataci podléhá pouze anulus zadního cípu, vedl k implantaci neúplných prstenců a flexibilních bandů. Nové poznatky ale ukazují, že i obvod předního cípu může dilatovat a výsledky bandů i flexibilních prstenců nesou vyšší riziko rekurence regurgitace. Chlopenní cípy, šlašinky a papilární svaly Základní patologií cípů mitrální chlopně (pomineme‑li perforaci cípu jako výsledek destrukce infekční endokarditidou) je prolaps cípu. Prolaps (funkční typ II) znamená patologický pohyb části cípu v systole nad rovinu anulu do levé síně tak, že okraj cípu se zcela vysmekne z kontaktu s protilehlým cípem, mezi cípy není žádná zóna koaptace, ale naopak mezera. Prolaps vzniká na základě poruchy závěsného aparátu – elongace nebo ruptury šlašinek (z důvodu degenerace) nebo elongace či ruptury papilárního svalu (vzácněji, z důvodu ischemie) (Obr. 3). Déletrvající Obr. 1. Funkční komplex mitrální chlopně je podmíněn souhrou 5 komponent: anulu, cípů, šlašinek, papilárních svalů a stěny levé komory Obr. 2. Implantovaný mitrální anuloplastický prstenec Obr. 3. Prolaps úseku P2 zadního cípu mitrální chlopně spojený s rupturou šlašinky
14 INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE / Interv Akut Kardiol. 2023;22(1):12-16 / www.iakardiologie.cz PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Chirurgická léčba mitrální nedomykavosti jako zlatý standard uvolnění závěsu cípu ale vede k rozvoji degenerativních změn přímo ve tkáni cípu. Ve výsledku tak dochází ke vzniku nadbytečné tkáně cípu, která se balonovitě vydouvá do levé síně a dále zhoršuje stupeň nedomykavosti. Nejčastější prolaps postihuje střední část zadního cípu – úsek P2, méně často sousední úseky P1 a P3 a vzácně přední cíp. Carpentier navrhl dvě cesty řešení prolapsu cípu mitrální chlopně. Především, na rozdíl od předchozích pokusů o plikaci prolabující oblasti cípu, navrhl její přímočarou resekci (3). Podle plošného rozsahu prolapsu lze provést buď triangulární (menší prolaps) nebo kvadrangulární resekci (vytíná se obdélník zadního cípu až k anulu, obnažený anulus se musí plikovat). Zbylé části cípu se sešijí a doplní se anuloplastika prstencem (Obr. 4, 5). Výsledek je vysoce spolehlivý. Současně Carpentier navrhl a sám prováděl celý vějíř zkracovacích zákroků na šlašinkách a hlavách papilárních svalů. Využíval sekundární šlašinky, nejrůznějšími způsoby manipuloval s hlavami papilárních svalů, od Durana převzal i techniku „flip-over“ – přenos části listu se šlašinkami na protější cíp (6). Jednalo se ovšem o minuciózní chirurgické intervence, obtížně reprodukovatelné v běžné praxi jak geometricky, tak i chirurgickou erudicí. Průlom nastal až tehdy, když David a Frater začali v 90. letech používat místo šlašinek PTFE stehy (Obr. 6) (7, 8). Umělé PTFE šlašinky se osvědčily jako trvanlivá náhrada a umožnily liberální rekonstrukci závěsného aparátu i v případě rozsáhlých prolapsů. Dovednost potřebnou pro správný odhad délky umělých šlašinek usnadnilo i použití předpřipravených svazků šlašinek o předem definované délce (Mohr) (9). Standardizace a dobrá reprodukovatelnost rekonstrukcí s použitím PTFE šlašinek vedla ke vzniku alternativní strategie při korekci prolapsu cípu, kdy postižený úsek cípu není resekován, ale pouze vtažen do levé komory do potřebné hloubky. Perier tento koncept zpopularizoval pod názvem RRR – respect‑rather‑than‑resect (10). Smyslem bylo akceptovat nadbytečnou tkáň zadního cípu (s výjimkou excesivních forem Barlowovy choroby mitrální chlopně) a využít k vytvoření dostatečně velké nárazníkové plochy pro koaptaci s předním cípem. Obě strategie – resekce cípu i jeho resuspenze – mají shodně výborné dlouhodobé výsledky; možnou výhodou resuspenzní strategie je užití větších anuloplastických prstenců (11). Jako podstatnější se ukázalo, že rekonstrukce mitrální chlopně pomocí PTFE šlašinek usnadňuje výkony, prováděné miniinvazivním přístupem nebo roboticky (12). Do výčtu chirurgických technik patří i edge‑to‑edge mitrální plastika. Tu navrhl Alfieri v roce 1991 jako alternativní řešení při prolapsu jednoho nebo obou cípů (13). Spojením obou cípů vytvořil chlopeň o dvou ústích, kterou doplnil anuloplastikou prstencem. Technika nikdy nebyla jednoznačně přijata, protože ji chirurgové vnímali jako nefyziologickou mutilaci chlopně, popírající principy volné pohyblivosti chlopenních cípů. Používá se výjimečně jako hraniční řešení ve složitých situacích nebo při intraoperační dynamické mitrální regurgitaci při SAM (systolic anterior motion) předního cípu. Jak ukázal pozdější vývoj, koncept spojení obou cípů mitrální chlopně byl přenesen mimo kardiochirurgii do oblasti perkutánních strukturálních intervencí (Mitraclip). Zde ovšem není doplněn remodelující anuloplastikou. Specifické situace Mezi specifické situace patří mitrální regurgitace u chlopní, jejichž cípy nesou známky určitého stupně fibrotického postiObr. 4. Plastika pomocí resekce prolabující části zadního cípu a implantace anuloplastického prstence Obr. 5. Stav po úspěšné plastice resekcí prolapsu zadního cípu Obr. 6. Princip použití umělých šlašinek PTFE
15 www.iakardiologie.cz / Interv Akut Kardiol. 2023;22(1):12-16 / INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Chirurgická léčba mitrální nedomykavosti jako zlatý standard žení, ztuhlosti nebo i přítomnost kalcifikací. Carpentier, v kontextu doby vzniku French correction a své rozsáhlé operační zkušenosti s revmatickými vadami v rozvojových zemích, vypracoval celou řadu chirurgických zásahů, kterými lze rozvolnit fibrotický závěsný aparát či srůsty komisur. V současnosti jsme při nálezu zhoršené poddajnosti cípů rezervovaní a preferujeme náhradu chlopně. Tyto chlopně sice lze rekonstruovat, ale vznik mitrální stenózy ve střednědobém horizontu je vysoce pravděpodobný. Chirurgicky náročné jsou rekonstrukce mitrálních chlopní, postižených excesivní myxomatózní degenerací a nejčastěji sdružené pod eponymem Barlowova choroba; obdobně nesnadné jsou nálezy u Marfanova syndromu a jiných postižení pojivové tkáně. Typický obraz pokročilé Barlowovy choroby znamená dilataci anulu s atriální disjunkcí a velký nadbytek tkáně obou cípů, které jsou bizarně laločnatě malformované a vzhledem k elongaci šlašinek hluboce prolabují do levé síně. Chirurg musí respektovat dilataci anulu (velký anuloplastický prstenec), vypořádat se s prolapsem (PTFE šlašinky) a zejména s nadbytkem tkáně zadního cípu, který snadno vyvolá pooperační SAM. Řešením je modifikovaná resekce zadního cípu (sliding plasty), kterou se sníží i výška cípu. V rukou zkušeného chirurga mají i tyto komplexní nálezy vysokou pravděpodobnost úspěšné plastiky. Specifickým nálezem je i ischemická mitrální nedomykavost, tedy funkční typ IIIb – restriktivní porucha systolického uzávěru chlopně. Tyto chlopně jsou strukturálně normální a mají normální, nebo jen mírně dilatovaný anulus. Příčinou dysfunkce je geometricky abnormální tah na závěsný aparát, způsobený remodelací levé komory při ischemické kardiomyopatii. Dnešní echokardiografie dokáže tyto chlopně dobře analyzovat a kvantifikovat jev tzv. tentingu chlopně. Chirurgové se i těmto nemocným snažili nabídnout rekonstrukci jako výhodnější než náhradu umělou chlopní. Bolling již od roku 1995 navrhoval významně reduktivní anuloplastiku (undersizing), později užití flexibilních prstenců (14). Pozdější echokardiografické analýzy, rozlišující mezi symetrickou a asymetrickou dilatací levé komory, vedly k navržení specificky 3D konformovaných prstenců IMR ETlogix (asymetrický úsek P3, snížený do levé komory) a Geoform (významné sedlovité vyvýšení úseku P2 a zmenšený předo‑zadní rozměr), s potenciálně slibnými výsledky (15, 16). Pro snížení tahové restrikce cípů a přiblížení ke koaptační zóně bylo navrženo rozšíření plochy cípů záplatou z perikardu (opuštěno pro časnou degeneraci záplaty) nebo přetětí sekundárních šlašinek (s diskutabilním vlivem na vývoj geometrie levé komory) (17, 18). Ke korekci stěžejního patofyziologického prvku, tedy dislokace a oddálení papilárních svalů v dilatované levé komoře bylo navrženo několik chirurgických intervencí (resekce a přemístění papilárních svalů, sblížení papilárních svalů smyčkou, vytažení hlav tahem k anulu) (19–23). Žádný z těchto postupů ale nedospěl ke standardizaci a bezpečné reprodukovatelnosti. Nelze zapomínat, že léčbou ischemické mitrální regurgitace je i optimální revaskularizace (24). Platí ovšem, že volba chirurgické strategie u tohoto funkčního typu nedomykavosti je nesnadná a v přítomnosti významných prediktorů selhání plastiky je, po komplexním zvážení všech individuálních faktorů, rovnocennou volbou náhrada chlopně (25). Závěrem Rekonstrukční chirurgie mitrální nedomykavosti patří mezi nejskvělejší kapitoly kardiochirurgie. Tento výrok není patetický, uvědomíme‑li si, jak záhy po „velkém“ nástupu kardiochirurgie na počátku 60. let byl rozpoznán význam obnovení domykavosti při současném zachování vlastní nativní chlopně. Vizionářský systémový analytický přístup a odpovídající strukturované kompendium chirurgických zásahů jsou především grandiózním přínosem Alaina Carpentiera. Jím vytyčené principy a chirurgické techniky jsou i po půl století zcela platné a spolehlivé. Při jejich dodržení chirurg s vysokou reproducibilitou dosáhne úspěchu. Anuloplastika prstencem (bez jednoznačného vlivu konkrétního typu) je zásadním předpokladem pro trvalou dobrou systolickou funkci mitrální chlopně. Mitrální plastiky se provádějí s velmi nízkým operačním rizikem, ve velkých počtech a v celosvětovém měřítku. Nízká pooperační „valve‑related“ morbidita, nízké riziko endokarditidy a velmi dobré dlouhodobé výsledky byly potvrzeny bezpočtem studií. Bezkonkurenční výhodou chirurga je možnost zasáhnout anatomicky přesně v jakémkoliv rozsahu na kterékoliv části funkčního komplexu mitrální chlopně. Je nesnadné si představit, že by perkutánní intervence mohly dosáhnout stejné kauzální přesnosti; vzhledem ke zřejmým morfologickým překážkám jsou dosud prováděné intervence na mitrální chlopni spíše sui generis zástupnou paliací. Všechny popsané výhody chirurgické rekonstrukce nedomykavé mitrální chlopně byly dříve vyváženy nutným chirurgickým přístupem. Na přelomu tohoto tisíciletí se ale ukázalo, že stejně plnohodnotné výkony lze provádět i z miniinvazivních přístupů a v současné době (po dvou dekádách pomalého rozvoje) nyní naplno i roboticky. Robotická mitrální chirurgie tak spojuje zlatý standard chirurgických postupů s maximální šetrností vůči nemocnému; řada technických vylepšení činí práci chirurga s mitrální chlopní dokonce ještě preciznější. P. S.: A není náhodou, že Alain Carpentier stál i u zrodu první robotické mitrální valvuloplastiky v roce 1998 (26). LITERATURA 1. Maleki M, Esmaeilzadeh M. The evolutionary development of echocardiography. Iran J Med Sci. 2012;37(4):222-32. PMID: 23390327; PMCID: PMC3565194. 2. Jouan J. Mitral valve repair over five decades. Ann Cardiothorac Surg. 2015;4(4):322-34. doi: 10.3978/j.issn. 2225-319X.2015. 01. 07. PMID: 26309841; PMCID: PMC4526505. 3. Carpentier A. Cardiac valve surgery – the „French correction“. J Thorac Cardiovasc Surg. 1983;86(3):323-37. PMID: 6887954. 4. Durán CM, Pomar JL, Cucchiara G. A flexible ring for atrioventricular heart valve reconstruction. J Cardiovasc Surg (Torino). 1978;19(4):417-20. PMID: 150424. 5. Carpentier AF, Lessana A, Relland JY, et al. The „physio ‑ring“: an advanced concept in mitral valve annuloplasty. Ann Thorac Surg. 1995;60(5):1177-85; discussion 1185-6. doi: 10.1016/0003-4975(95)00753-8. PMID: 8526596. 6. Duran CG. Repair of anterior mitral leaflet chordal rupture or elongation (the flip‑over technique). J Card Surg. 1986;1(2):161-6. doi: 10.1111/j.1540-8191.1986.tb00705.x. PMID: 2979918. 7. David TE. Replacement of chordae tendineae with expanded polytetrafluoroethylene sutures. J Card Surg. 1989;4(4):286-90. doi: 10.1111/j.1540-8191.1989.tb00291.x. PMID: 2520006.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=