28 INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE / Interv Akut Kardiol. 2023;22(1):27-34 / www.iakardiologie.cz PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Transkatétrová léčba mitrální regurgitace pem aortální chlopně). Fibrózní intertrigonální oblast zpevňuje přední část anulu, zatímco zadní část anulu je tvořena myokardem, a je tak náchylná k dilataci v této oblasti. Přední cíp zabírá cca 1/3 obvodu mitrální chlopně, zatímco zadní cíp zabírá 2/3 obvodu prstence. Zadní cíp mitrální chlopně je rozdělen na tři scalopy – P1 (laterální), P2 (střední) a P3 (mediální), a ačkoliv přední cíp není anatomicky takto rozdělen, jsou korespondující oblasti označeny jako A1, A2 a A3. Volné konce cípů jsou prostřednictvím šlašinek ukotveny do papilárních svalů (anterolaterálního nebo posteromediálního), šlašinky rozdělujeme na primární (jsou ukotveny k volnému konci cípů) a sekundární (ukotveny z komorové strany cípů), případně terciální (pouze u báze zadního cípu s ukotvením přímo do levé komory). Echokardiografie je základní metoda pro posouzení struktur a funkce mitrální chlopně a následné rozhodování stran schůdnosti a efektivity intervenčních výkonů (4). Nezbytné je provedené jak TTE, tak i TEE vyšetření pro zhodnocení závažnosti a příčiny mitrální regurgitace (primární vs. sekundární), hemodynamické významnosti vady, posouzení funkce levé komory, velikosti a funkce levé síně, přítomnosti plicní hypertenze a dalších parametrů. Podrobně jsou hodnoceny rozměry mitrálního anulu (anteroposteriorní, mediolaterální), délka cípů a jejich mobilita, stupeň postižení (retrakce, kalcifikace, cleft či prolaps), jejich vztah k výtokovému traktu levé komory – LVOT (predikce rizika obstrukce) a další parametry ve vztahu k intervenčním výkonům. Sekundární mitrální regurgitace je výrazně ovlivněna stupněm preloadu a zejména afterloadu, má tak významnou dynamickou složku, což vysvětluje příznivý časný efekt intenzivní farmakoterapie, nicméně při schůdnosti intervenčního výkonu je nutné periprocedurální nálezy na TEE hodnotit v kontextu klinických podmínek a euvolemie. Periprocedurální TEE je pak nezbytné jak při záchovných operacích mitrální chlopně, tak pro vedení katetrizačních výkonů, počínaje transseptální punkcí, zaváděním a navigací jednotlivých systémů, jejich umístěním, zhodnocením bezprostředního efektu výkonu jak z pohledu mechanismu a závažnosti reziduální mitrální regurgitace, případně stenózy, ale i možných specifických komplikací výkonu (uvolnění klipu, poškození cípu chlopně, utržení šlašinky, obstrukce neo‑LVOT či perikadiálního výpotku). Multidetektorové CT vyšetření (MDCT) poskytuje velmi dobrou informaci o anatomii mitrálního anulu a jeho vztahu k okolním strukturám, zejména pak rozměru levé komory v systole a diastole, šířku LVOT (modelace 3D neo‑LVOT a riziko gradientu typické pro implantaci chlopně TENDYNE), vztah ke koronárnímu sinu a průběhu ramus circumflexus – RC (riziko komprese RC při technikách anuloplastiky). Pro účely transkatétrové náhrady mitrální chlopně (TMVR) je CT modelace zásadní pro plánování výkonu (5) a posouzení velikosti implantované chlopně (rozměry anulu – perimetr, anteroposteriorní a mediolaterální rozměr, stupeň a rozsah kalcifikací, rozměry neo‑LVOT při simulaci implantace protézy). Hodnocení mechanismu a závažnosti mitrální regurgitace Mechanismus mitrální regurgitace je degenerativní nebo funkční, podrobná kritéria pro posouzení závažnosti mitrální regurgitace uvádí tabulka 1 (převzato z Doporučení ESC/EACTS pro léčbu chlopenních vad 2021) (6). Degenerativní (primární) MR je nejčastěji podmíněna fibroelastickým postižením a Barlowovou nemocí. Záchovná operace mitrální chlopně v indikaci primární mitrální regurgitace má velmi dobré výsledky, nízkou operační mortalitu a excelentní dlouhodobý efekt a je tak indikována ve třídě I/B. Operační řešení je tak doporučováno u symptomatických nemocných, kteří jsou operabilní a mají nízké riziko výkonu (I/B), u asymptomatických pak při dysfunkci levé komory (LVESD ≤ 40 mm a/nebo EF LK ≤ 60 % – I/B). Katetrizační metoda implantace svorky (tzv. transcatheter edge‑to‑edge repair – TEER) by měla být zvážena u symptomatických pacientů, kteří splní echokardiografická kritéria vhodného pacienta, jsou podle kardiotýmu považováTab. 1. Kritéria pro posouzení závažnosti mitrální regurgitace, převzato z Doporučení ESC/EACTS pro léčbu chlopenních vad 2021 (6) Primární mitrální regurgitace Sekundární mitrální regurgitace Kvalitativní Morfologie mitrální chlopně Vlající cíp ("flail leaflet"), ruptura papilárního svalu, významná retrakce, velká perforace Normální cípy, ale těžký tenting, špatná koaptace Zóna barevného jetu Velký centrální jet (> 50 % LS) nebo excentrický jet narážející na stěnu variabilní velikosti Velký centrální jet (> 50 % LS) nebo excentrický jet narážející na stěnu variabilní velikosti Konvergenční zóna Velká během celé systoly Velká během celé systoly CW (kontinuální) dopplerovský jet Holosystolický/denzní/triangulární Holosystolický/denzní/triangulární Semikvantitativní Šířka vena contracta (mm) ≥ 7 (≥ 8 pro měření ze dvou rovin) ≥ 7 (≥ 8 pro měření ze dvou rovin) Tok v plicní žíle Reverzní systolický tok Reverzní systolický tok Mitrální průtok Dominantní E (> 1,2 m/s) Dominantní E (> 1,2 m/s) Mitrální TVI/aortální > 1,4 > 1,4 Kvantitativní EROA (2D PISA, mm2) ≥ 40 mm2 ≥ 40 mm2 (může být ≥ 30 mm2, pokud je regurgitační ústí eliptické) Regurgitační objem (ml/tep) ≥ 60 ml ≥ 60 ml (může být ≥ 40 ml v případě nízkého průtoku) Regurgitační frakce (%) ≥ 50 % ≥ 50 % Strukturální Levá komora Dilatovaná (ESD ≥ 40 mm) Dilatovaná Levá síň Dilatovaná (průměr ≥ 50 mm nebo objem ≥ 60 ml/m2) Dilatovaná
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=