19 www.iakardiologie.cz / Interv Akut Kardiol. 2023;22(1):17-26 / INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Mini‑invazivní a robotické výkony na mitrální chlopni tomie. Teprve v 90. letech minulého století se začalo hovořit o miniinvazivní kardiochirurgii. V oblasti chlopenní chirurgie miniinvazivní zákroky získaly širší uplatnění především při zákrocích na atrioventrikulárních (AV) chlopních. Rozvoj miniinvazivní chlopenní kardiochirurgie byl umožněn nejen díky rozvoji laparoskopické a torakoskopické zobrazovací techniky, ale i díky vývoji nových kardiochirurgických operačních nástrojů, a v neposlední řadě i díky pokrokům v technikách periferní kanylace a vedení mimotělního oběhu. Typy minimálně invazivních kardiochirurgických přístupů k mitrální chlopni Základním principem chlopenní miniinvazivní kardiochirurgie je snaha vyhnout se provedení plné podélné střední sternotomie a eliminovat nutnost širokého rozevírání operační rány. Od 90. let minulého století byla popsána celá řada technik s incizí menší než klasická podélná sternotomie (17, 18). Z těchto přístupů získaly širší uplatnění následující přístupy: 1. parciální sternotomie, především dolní hemisternotomie 2. pravostranná torakotomie (10–12 cm) 3. pravostranná minitorakotomie s videoasistencí (4–6 cm) 4. 3D videoasistovaný přístup 5. robotický přístup Parciální sternotomie a pravostranná torakotomie byly první redukované chirurgické přístupy k mitrální chlopni, které eliminovaly plnou střední sternotomii. Tyto přístupy umožňovaly centrální kanylaci nitrohrudních cév k vedení mimotělního oběhu a vlastní zákrok na chlopni se prováděl pod přímou kontrolou zraku. Dnes se provádějí již jen na několika pracovištích Ostatní přístupy se používají i v současné době a budeme se jim věnovat v další části práce. Vedení mimotělního oběhu a ochrana myokardu Zákroky na mitrální chlopni, jako všechny zákroky na otevřeném srdci, se provádějí vždy s použitím mimotělního oběhu, a ve většině případů i v kardioplegické srdeční zástavě. Při skutečně miniinvazivních přístupech je potřeba dosáhnout všech cílů použití mimotělního oběhu (adekvátní systémová perfuze, dostatečná drenáž srdce a dokonalá ochrana myokardu) bez možnosti přímé kanylace nitrohrudních cév. Těchto cílů lze dosáhnout periferní kanylací femorálních cév a speciálními technikami uzavření aorty a podání kardioplegického roztoku. Periferní kanylace: Nejčastěji se volí kanylace femorálních cév, a to většinou pravostranných. Přístup k cévám spočívá v šikmém řezu cca 3 cm dlouhém v pravém třísle, kdy jsou cévy chirurgicky obnaženy pouze na ventrální straně. Na přední plochu společné femorální tepny a femorální žíly jsou naloženy tabákové monofilamentní stehy. Kanylace se pak po adekvátní heparinizaci provádí pod přímo kontrolou zraku Seldingerovou technikou. Tepenná kanyla se Obr. 1. Chirurgická preparace pravého třísla pro kanylaci mimotělního oběhu a zavedená arteriální a žilní kanyla (foto NNH) Obr. 2. Přídatná žilní kanyla zavedená perkutánně přes v. jugularis interna do horní duté žíly (foto NNH)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=