Interv Akut Kardiol 2011; 10(1): 31-34

Náhrada aortální chlopně pro infekční endokarditidu u nemocné ve 27. týdnu gravidity

Vladimír Lonský1, Pavel Marcián1, Andrea Steriovský1, Kateřina Přikrylová1, Karolína Fábiková1, Vilém Bruk1, Martin Procházka2
1 Kardiochirurgická klinika FN a LF UP Olomouc
2 Porodnicko-gynekologická klinika FN a LF UP Olomouc

Úvod: Operace těhotných žen v mimotělním oběhu jsou indikovány pouze v případech, kdy se jedná o srdeční onemocnění, které buď během těhotenství akutně vzniklo, nebo se manifestovalo a bezprostředně ohrožuje ženu na životě tak, že není možné vyčkat s operací až do porodu. Určitou formou srdečního onemocnění trpí ve fertilním věku 2–4 % žen. Akutní aortální insuficience se vyskytuje s četností 1:8 000 těhotenství, infarkt myokardu 1:10 000 těhotenství. Riziko úmrtí je pro ženu dáno rizikovostí operace při základním onemocnění, riziko úmrtí plodu je až 33 %. Současná doporučení pro vedení mimotělního oběhu jsou následující: standardní monitorace ženy, monitorace ozev plodu, heparinizace bez omezení (heparin neprostupuje placentou), normotermie, průtok kalkulovat 3 l/min/m2, hematokrit nad 30 %, perfuzní tlak nad 70 mm Hg, kardioplegii odsávat mimo operační pole, co nejkratší mimotělní oběh. Literární zdroje zcela minimální, jsou omezeny pouze na jednotlivé kazuistiky. Některé světové učebnice, které se zabývají mimotělním oběhem, tuto problematiku dokonce ani nepopisují.

Kazuistika: 34letá žena s akutní aortální insuficiencí pro endokarditidu. Ve 27. týdnu pro srdeční selhání indik. k akutní operaci. Použit oxygenátor Medos Hilite 7000 hep-ctd, hemokoncentrátor, Ø průtok 6,6 l/min, Ø tlak 95 mm Hg, SvO2 ≥ 74 %, teplota ≥ 35,3 °C, htk 0,19–0,26 (po hemokoncentraci), svorka 44 min., oběh 77 min., ACT 380 s, dávka heparinu 4,7 mg/kg, nejnižší TF plodu 80/min. Provedena AVR SJM 19, sutura PFO. Pooperační průběh nekomplikovaný.

Závěr: Ve výjimečných případech je operace s použitím mimotělním oběhu v těhotenství se známými riziky pro plod proveditelná. Psychické zatížení celého operačního týmu je nepopsatelné. V řádném termínu porod zdravé holčičky císařským řezem.

Klíčová slova: těhotenství, akutní endokarditida, srdeční selhání, mimotělní oběh, náhrada aortální chlopně

Emergent aortic valve replacement in a pregnant 34-year-old with endocarditis

Introduction: The need for cardiac surgery during pregnancy is rare. Only 2 % to 4 % of pregnancies are complicated by maternal cardiac disease and most of these can be managed with medical therapy until Caesarian delivery and operate heart after it on. Acute aortic insufficiency occurs with a frequency of 1:8,000 pregnancies, myocardial infarction (predominantly due to coronary dissections) 1:10,000 pregnancies. On occasion, whether owing to natural progression of the underlying cardiac disease or precipitated by the cardiovascular changes of pregnancy, cardiac surgical therapy must be considered. Cardiac surgery is inherently dangerous for both, the mother and fetus with mortality rates near 10 % and 30 %, respectively. Cardiac surgery, including procedures that mandate the use of cardiopulmonary bypass, must be entertained to save the life of the mother. Given the extreme risks to the fetus, if the patient is in the third trimester, strong consideration should be given to delivery before surgery involving cardiopulmonary bypass. At earlier gestational ages when this is not feasible, modifications to the perfusion protocol including higher flow rates, normothermic perfusion, pulsatile flow, maintaining high hematocrit levels (> 30 %), perfusion pressure above 70 mm Hg, cardioplegia effluent should be aspirated from the right atrium outside the CPB system and the use of intraoperative external fetal heart rate monitoring should be considered. On the contrary heparinization is without limitation (heparin does not cross fetoplacental barrier). The literature, as expected, is limited to individual case reports since a controlled clinical trials during pregnancy are nonexistent, using cardiopulmonary bypass. There are several textbooks concerning of CPB management on the market, in which this type of perfusion even is not mentioned.

Case report: A pregnant 34-year-old with endocarditis with acute aortic insufficiency in 27th week of her pregnancy was presented to our hospital with congestive heart failure for emergent AVR. Medos Hilite 7000 heparin coated oxygenator, haemocontration with above described monitoring were used, flow rate 6.6 l/min, the mean perfusion pressure 95 mm Hg, SvO2 ≥ 74 %, temperature ≥ 35.3 ° C, HTK 0.19 to 0.26 (after haemoconcentration), cross clamp time 44 minutes and CPB 77 min, the lowest ACT value 380 s, heparin dose 4.7 mg/kg, the lowest HR of the fetus 80/min. AVR with mechanical SJM 19 and PFO closure were performed. Postoperative course was uneventfull and she subsequently gave birth to a full-term baby at 37 weeks of gestation by Cesarean section.

Conclusion: In rare cases, surgery using extracorporeal circulation during pregnancy with known risks to the fetus and mother is feasible. Psychical stress of the whole operating team hearing baby heart beats on cardiopulmonary bypass is unimaginable.

Keywords: pregnancy, endocarditis, heart failure, cardiopulmonary bypass, aortic valve replacement

Zveřejněno: 12. březen 2011


Reference

  1. Patel A, Asopa S, Tang ATM, Ohri SK. Cardiac Surgery during Pregnancy. Tex Heart Inst J 2008; 35: 307-312.
  2. Chandrasekhar S, Cook ChR, Collard ChD. Cardiac Surgery in the Parturient. Anesth Analg 2009; 108: 777-785.
  3. Yarnell RW. Emergency Surgery During Pregnancy. http://www.anesthesia.org/winterlude/w195/w195_6.html.
  4. Sutton SW, Duncan MA, Chase VA, Marce RJ, Meyers TP, Wood RE. Cardiopulmonary bypass and mitral valve replacement during pregnancy. Perfusion 2005; 20: 359-368.
  5. Tzu-Yu Lin, Kuan-Ming Chiu, Jiann-Shing Shieh, Shu-HsunChu. Emergency Redo Mitral Valve Replacement in a Pregnant Woman at Third Trimester. Case Report and Literature Review. Circ J 2008; 72: 1715-1717.
  6. Marcoux J, Rosin M, Mycyk T. CPB-assisted aortic valve replacement in a pregnant 27-year-old with endocarditis. Perfusion 2009; 24: 361-364.
  7. Pomini F, Mercogliano D, Cavalletti C, Caruso A, Pomini P. Cardiopulmonary Bypass in Pregnancy. Ann Thorac Surg 1996; 61: 259-268.
  8. Parry AJ, Westaby S. Cardiopulmonary Bapass During Pregnancy. Ann Thorac Surg 1996; 61: 1865-1869.
  9. Willcox TW, Stone P, Milsom FP, Conell H. Cardiopulmonary bypass in pregnancy: Possible new role for the intra-aortic balloon pump. J Extra Corpor Technol 2005; 37: 189-191.
  10. Pardi G, Ferrari MM, Iorio F, et al. The effect of maternal hypothermic cardiopulmonary bypass on fetal lamb temperature, hemodynamics, oxygenation, and acid-base balance. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127: 1728-1734.
  11. Souza MHL, Elias DO. Cardiopulmonary Bypass in Pregnant Patients. http://perfline.com/textbook/local/pregnancy.html.
  12. Lonský V. Mimotělní oběh v klinické praxi. 1. vydání. Praha: Grada, 2004: 173-174.
  13. Vincelj J, Sokol I, Pevec D, Sutlič Ž. Infective andocarditis of aortic valve during pregnancy: A case report. Int J Cardiol 2008; 126: e10-e12.




Intervenční a akutní kardiologie

Vážená paní, pane,
upozorňujeme Vás, že webové stránky, na které hodláte vstoupit, nejsou určeny široké veřejnosti, neboť obsahují odborné informace o léčivých přípravcích, včetně reklamních sdělení, vztahující se k léčivým přípravkům. Tyto informace a sdělení jsou určena výhradně odborníkům dle §2a zákona č.40/1995 Sb., tedy osobám oprávněným léčivé přípravky předepisovat nebo vydávat (dále jen odborník).
Vezměte v potaz, že nejste-li odborník, vystavujete se riziku ohrožení svého zdraví, popřípadě i zdraví dalších osob, pokud byste získané informace nesprávně pochopil(a) či interpretoval(a), a to zejména reklamní sdělení, která mohou být součástí těchto stránek, či je využil(a) pro stanovení vlastní diagnózy nebo léčebného postupu, ať už ve vztahu k sobě osobně nebo ve vztahu k dalším osobám.

Prohlašuji:

  1. že jsem se s výše uvedeným poučením seznámil(a),
  2. že jsem odborníkem ve smyslu zákona č.40/1995 Sb. o regulaci reklamy v platném znění a jsem si vědom(a) rizik, kterým by se jiná osoba než odborník vstupem na tyto stránky vystavovala.


Ne

Ano

Pokud vaše prohlášení není pravdivé, upozorňujeme Vás,
že se vystavujete riziku ohrožení svého zdraví, popřípadě i zdraví dalších osob.